?2019年6月20日,本鋼板材股份有限公司煉鋼廠（以下簡稱本鋼煉鋼廠）7號轉爐進行日常定期檢修作業(yè)。9時20分左右，本溪鋼鐵（集團）修建有限責任公司（以下簡稱本鋼修建公司）機檢一隊維保工段二鋼作業(yè)區(qū)焊工張新春（男，56歲，合同工，本溪市溪湖區(qū)彩云街2號2-2-4）、鉗工李敬鋼（男，62歲，勞務工，本溪市溪湖區(qū)彩北街5號2-3-9）在對7號轉爐煙罩防堵裝置更換墊片時發(fā)生灼燙事故。事故造成張新春當日9時50分死亡；李敬鋼入院救治無效于2019年7月15日17時死亡。事故直接經(jīng)濟損失200余萬元。接到事故報告后，市應急管理局及相關部門立即趕赴事故現(xiàn)場，組織救援、協(xié)調善后處理并開展事故調查工作。

??? 依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，經(jīng)本溪市人民政府批準，市應急管理局、市紀委監(jiān)委、市總工會、市公安局溪鋼分局共同組成事故調查組，依法對本鋼修建公司“6·20”灼燙一般死亡事故進行調查處理，市應急管理局局長高飛任事故調查組組長。

??? 事故調查組通過現(xiàn)場勘察和調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故責任和性質，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

??? 一、事故相關單位及合同簽訂情況

??? （一）事故相關單位情況

??? 1.發(fā)包單位。本鋼板材股份有限公司煉鋼廠。隸屬于本鋼板材股份有限公司。類型：股份有限公司；住所：本溪市

平山區(qū)鋼鐵路18號；法定代表人：汪澍；經(jīng)營范圍：廢舊金屬加工、煤炭批發(fā)經(jīng)營、煉鐵爐料加工、鋼鐵冶煉壓延加工等。

??? 2.作業(yè)單位。本溪鋼鐵（集團）修建有限責任公司。住所：本溪市平山區(qū)平山路15棟；法定代表人：張弛；經(jīng)營范圍：冶煉工程施工、鋼結構專業(yè)承包、房屋建筑工程施工總承包等。

??? （二）合同簽訂情況

??? 1.2019年1月1日，本鋼煉鋼廠同本鋼修建公司簽訂了《檢修工程承包合同》。承包范圍：⑴.煉鋼車間7臺轉爐及其它附屬設備維保；⑵.連鑄一車間直弧板坯連鑄機及矩形坯連鑄機及附屬設備維保；⑶.自動化車間設備維保；⑷.連鑄三車間寬板坯連鑄機及附屬設備維保；⑸.精整車間火焰清理等設備維保；⑹.吊車車間起重機維保。

??? 2.2019年1月1日，本鋼煉鋼廠同本鋼修建公司簽訂了《施工安全協(xié)議》。

??? 3.本鋼煉鋼廠安全科同本鋼修建公司機械檢修一隊簽訂了煉鋼廠設備維保、檢修施工安全協(xié)議。承包范圍：煉鋼作業(yè)區(qū)全年維保。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

?? （一）事故發(fā)生經(jīng)過

??? 2019年6月20日，本鋼煉鋼廠7號轉爐進行定期檢修作業(yè)。7時30分，煉鋼作業(yè)區(qū)點檢組檢修負責人張海軍主持召開煉鋼作業(yè)區(qū)點檢組例會，會上向本鋼修建公司維保工段長林志國明確了維修項目，下發(fā)了7號轉爐設備定修計劃。8時40分，7號轉爐停爐清空并翻轉爐體，本鋼煉鋼廠回收作業(yè)區(qū)調度王福紅安排余熱工段丙班班長王磊關停汽化系統(tǒng)并開始排放煙罩和管道內的水和水蒸氣。同時本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點檢員門方亮到7號轉爐22.5米平臺處向本鋼修建公司機檢一隊維保工段二鋼作業(yè)區(qū)鉗工李敬鋼和張聚光明確了更換7號轉爐煙罩防堵裝置墊片的具體部位。任務明確后李敬鋼指派張聚光到備件庫取維修用螺絲。門方亮帶領李敬鋼下到15.6米平臺處打開排污閥，交待李敬鋼要等回收作業(yè)區(qū)管道排空指令再一起進行維修后就去安排其他維修項目，李敬鋼自己返回了22.5米平臺。9時20分左右，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責任工程師黃曉東在中控室發(fā)現(xiàn)有大量水從門上流下，打電話給點檢員門方亮詢問原由，門方亮從40米平臺下來發(fā)現(xiàn)水是從22.5米平臺處流下來，黃曉東趕到現(xiàn)場看到李敬鋼坐在地上，外表燙傷，煙罩防堵裝置一側還在大量的向外噴著高溫水汽，經(jīng)詢問得知焊工張新春被高溫水汽隔在煙罩防堵裝置內側。

??? 事故發(fā)生后經(jīng)現(xiàn)場勘察，煙罩防堵裝置頂蓋共有28個螺絲（切割的方式是間隔1-2個螺絲切割掉1-3個），事故現(xiàn)場已拆卸、切割掉11個螺絲，密封墊噴出水汽一側切割7個螺絲。煉鋼作業(yè)區(qū)回收車間中控室汽化系統(tǒng)顯示9時55分氣包水蒸氣排空。

??? （二）事故救援經(jīng)過

??? 黃曉東同趕來的維保工段工段長林志國向煙罩防堵裝置內側沖入，由于現(xiàn)場充滿高溫水汽，兩人連續(xù)沖了三次才沖入現(xiàn)場，林志國沖進去后發(fā)現(xiàn)張新春側臥在地面，馬上呼喊黃曉東等立即救人。林志國、黃曉東帶領趕來的4名工人將張新春抬出并乘坐電梯下到地面，這時李敬鋼已經(jīng)被人攙扶到地面，坐在電梯口處休息，9時50分左右救護車趕到事故現(xiàn)場，張新春經(jīng)搶救無效死亡；李敬鋼被送往武警遼寧總隊醫(yī)院進行救治，2019年7月15日17時因傷情惡化救治無效死亡。

??? 三、事故發(fā)生的原因和事故性質

??? （一）直接原因

??? 本鋼修建公司機檢一隊煉鋼廠維保工段維檢作業(yè)水焊工張新春、鉗工李敬鋼在沒有得到管道水汽排空指令，違規(guī)切割煙罩防堵裝置頂蓋上的螺絲，造成管道內高達148攝氏度的高溫水汽在3.9千帕斯卡壓力作用下沖開密封墊噴出傷人，違規(guī)審批動火票擅自動火作業(yè)，均是導致事故發(fā)生的直接原因。

??? （二）間接原因

??? 1.本鋼修建公司執(zhí)行安全生產管理制度不嚴格，對檢修作業(yè)人員安全教育不到位，對特種作業(yè)檢查管理存在漏洞。

??? （1）本鋼修建公司現(xiàn)場維修作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行安全協(xié)議相關內容，檢修人員個人安全意識淡薄，對危險作業(yè)環(huán)境防范不足，未得到指令擅自作業(yè)。

??? （2）本鋼修建公司機檢一隊對員工安全教育不到位，特種作業(yè)人員習慣性違章。三級動火作業(yè)審批不嚴格，違規(guī)動火作業(yè)長達一年之久。

??? 2.本鋼煉鋼廠未嚴格落實《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導書》和標準化作業(yè)卡中明確的安全防范措施，對檢修作業(yè)人員違規(guī)動火未及時的發(fā)現(xiàn)和有效的制止，對在本廠區(qū)域內進行檢維修作業(yè)人員安全檢查、安全監(jiān)護不嚴格。未對危險的作業(yè)環(huán)境實施嚴格的管理均是事故發(fā)生重要管理原因。

??? （1）本鋼煉鋼廠安全生產管理制度落實不到位，點檢未嚴格落實《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導書》中的安全防范措施，導致廠內各作業(yè)區(qū)、廠內作業(yè)人員與在本廠區(qū)作業(yè)的檢維修作業(yè)人員之間監(jiān)督、檢查、聯(lián)系確認制度流于形式，安全指導書填寫混亂，為躲避檢查存在代替簽字現(xiàn)象。

??? （2）本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)對在本區(qū)域內進行檢維修作業(yè)人員安全檢查不到位、動火票審批制度落實不嚴格。對檢維修人員長期不填寫、違規(guī)填寫三級動火票的違章行為缺乏有效的管理。

??? （三）事故性質

??? 經(jīng)調查組認定，本溪鋼鐵（集團）修建有限責任公司“6·20”灼燙一般死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

??? 四、事故防范和整改措施建議

??? 為了認真吸取事故教訓，避免同類事故發(fā)生，事故相關責任單位必須采取以下整改措施：

??? （一）本鋼修建公司要從這起事故中認真吸取教訓，進一步健全安全生產責任制，不斷完善安全管理體系，加強職工安全教育，加大特種作業(yè)人員的教育培訓力度，加強對作業(yè)施工現(xiàn)場督促檢查，督促作業(yè)人員嚴格遵守操作規(guī)程，切實增強從業(yè)人員的安全生產和自我防護意識。

??? （二）本鋼修建公司機檢一隊要立即開展一次全隊范圍內安全大排查，要確保特種作業(yè)人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，切實做好施工作業(yè)人員日常的安全培訓和安全教育，全面杜絕習慣性違章。

??? （三）本鋼煉鋼廠要嚴格對進入本廠區(qū)進行檢維修作業(yè)的外來單位人員做好安全技術交底。要重新修訂聯(lián)系確認制度，完善《檢維修作業(yè)安全指導書》并認真執(zhí)行，加強對檢維修作業(yè)現(xiàn)場的危險源辨識，嚴格落實安全保障措施。嚴格執(zhí)行動火票審批制度。加大對施工作業(yè)單位的管理力度和對現(xiàn)場的檢查頻次，深入查找檢維修單位現(xiàn)場管理上的漏洞，及時發(fā)現(xiàn)和制止違章行為，及時消除事故隱患。

??? 五、對事故有關責任單位和責任者的處理建議

??? （一）對事故責任單位的處理意見

??? 1.本鋼修建公司是煉鋼廠7號轉爐定期檢修的作業(yè)單位。未嚴格履行作業(yè)單位的主體責任，對檢修人員檢查管理不嚴格，施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員聯(lián)系確認不到位、違章作業(yè)，動火審批及管理制度不落實，對該起事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產法》第一百零九條（一）之規(guī)定，依法對本鋼修建公司處25萬元的行政處罰。

??? 2.本鋼煉鋼廠安全生產管理制度落實不到位，點檢未嚴格落實《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導書》中的安全防范措施，對檢修作業(yè)現(xiàn)場危險源辨識不到位，對檢維修作業(yè)單位監(jiān)督、檢查不嚴格，對檢維修作業(yè)單位違章動火未及時的發(fā)現(xiàn)和有效的制止。對該起事故發(fā)生負有次要責任，依據(jù)《安全生產法》第一百零九條（一）之規(guī)定，依法對本鋼煉鋼廠處20萬元的行政處罰。

??? （二）對有關責任者的處理建議

??? 1.張新春，本鋼修建公司機檢一隊合同工；李敬鋼，本鋼修建公司機檢一隊勞務工，個人安全意識淡薄，在沒有得到作業(yè)指令，也未經(jīng)審批便進行動火作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，鑒于張新春、李敬鋼在事故中死亡，免于責任追究。

??? 2.王勇，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼廠維保工段鉗工班班長，對班內人員安全告知和安全交底不嚴格，未對施工現(xiàn)場人員的違章行為進行有效制止，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 3.趙冬冬，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼廠維保工段鉚焊班班長，對班內人員安全告知和安全交底不嚴格，違規(guī)簽批三級動火票，未對施工現(xiàn)場人員的違章行為進行有效制止，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以嚴肅處理并上報本鋼集團公司。

??? 4.屈波，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼維保工段副工段長、安全員，對本工段安全管理不到位，對施工人員長期違規(guī)進行動火作業(yè)未發(fā)現(xiàn)和有效管理，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司安全管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 5.林志國，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼維保工段工段長，未對施工作業(yè)現(xiàn)場進行有效的管理，安排布置維修任務未明確危險作業(yè)的防范措施，對施工人員長期違規(guī)動火作業(yè)未有效制止，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 6.尹宏剛，本鋼修建公司機檢一隊副隊長，對本單位安全管理不到位，對檢維修作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的檢查，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 7.陳舉，本鋼修建公司機檢一隊隊長，對本單位安全管理不到位，對本單位職工長期習慣性違章這一現(xiàn)象不了解，對事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 8.趙東，本鋼修建公司副經(jīng)理，按照職責分工分管本鋼修建公司安全生產工作，對機檢一隊安全生產管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為行政處分暫行規(guī)定》十二條（七）之規(guī)定，建議本鋼集團公司給予趙東政務警告處分。

??? 9.王長華，本鋼修建公司經(jīng)理，本單位安全生產第一責任人，對本單位安全管理不到位，對本次事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產法》第九十二條第一項之規(guī)定，建議給予王長華2.6萬元的行政處罰。

??? 10.門方亮，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點檢員，未嚴格落實檢修作業(yè)安全措施，對檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認不到位，對施工人員長期未經(jīng)審批進行動火作業(yè)不制止，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 11.姚春宇，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點檢組長，對檢修作業(yè)中聯(lián)系確認不到位，制定煉鋼作業(yè)區(qū)7號爐設備定修計劃不嚴謹，在檢維修作業(yè)安全指導上代替檢修人員簽字，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠規(guī)定予以嚴肅處理并上報本鋼集團公司。

??? 12.黃曉東，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責任工程師，對檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認不到位，對動火票辦理審批不嚴格，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 13.張海軍，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責任工程師，對檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認不到位，對動火票辦理審批不嚴格，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 14.董志鵬，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)作業(yè)長，是作業(yè)區(qū)安全生產第一責任人，對本作業(yè)區(qū)人員教育管理不到位，對檢維修作業(yè)單位現(xiàn)場檢查不嚴格，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。