2019年2月11日6時31分左右，寧波市江北區(qū)寶厚機械加工有限公司設在江北區(qū)金山路588號的熔煉車間發(fā)生灼燙事故，造成1人死亡、1人受傷。

事故發(fā)生后，公安江北分局、區(qū)應急管理局、區(qū)經信局、工業(yè)區(qū)管委會等相關部門第一時間趕赴現場應急處置并勘驗現場。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，經江北區(qū)人民政府授權,2019年2月12日成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)監(jiān)察委、公安江北分局、區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)經信局、工業(yè)區(qū)管委會等相關單位人員組成的事故調查組，對該起事故依法開展調查，聘請寧波市國際招標有限公司注冊安全工程師趙亞瓊作為該起事故調查技術專家協(xié)助事故調查組開展事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

寧波市江北區(qū)寶厚機械加工有限公司，企業(yè)類型：有限責任公司；住所：寧波市江北區(qū)慈城鎮(zhèn)新橫九路2號；法定代表人：包仲苗；成立日期：2016年9月22日；營業(yè)期限：2016年9月22日至長期；經營范圍：汽車零部件的制造、加工，壓鑄件的鑄造、加工（另設分支機構經營），壓鑄材料的生產技術研發(fā)、技術咨詢、技術服務及技術成果轉讓。（分支機構經營場所設在江北區(qū)金山路588號）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

寧波市江北區(qū)寶厚機械加工有限公司設在江北區(qū)金山路588號的分支機構為熔煉車間，生產壓鑄用的鋁液。熔煉車間有8臺反射鋁熔煉爐，車間內部編號為1#-8#，1#-6#熔煉爐為20噸方形反射鋁熔煉爐，7#、8#熔煉爐為35噸圓形反射鋁熔煉爐，實際使用6臺熔煉爐，3#、6#熔煉爐未使用。車間呈方形，前、后方為墻體，前方設有車間大門，車間兩側無墻，各安裝有4臺熔煉爐，右側從后方墻體到大門方向依次是1#-4#熔煉爐，左側從大門到后方墻體方向依次是5#-8#熔煉爐，7#和8#熔煉爐之間有一米多寬的通道，可供工人通行，4#熔煉爐和大門旁的墻體之間有通道，也可供工人通行，1#和2#熔煉爐之間以及3#和4#熔煉爐之間有大約0.5米寬的間隙，可勉強通行，2#和3#熔煉爐之間為操作平臺，無法通行。車間右側（1#-4#熔煉爐的外側）與回收邊角料的回料區(qū)相鄰。

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（二）事故設備情況

事故設備為一臺35噸圓形反射鋁熔煉爐，生產商為湖南巴陵爐窯節(jié)能股份有限公司，車間內部編號為7#，于2019年1月7日正式投入使用。額定容量為35噸，熔池最大深度0.73米,爐門規(guī)格為2.668米*1.276米電動升降門，加料方式為爐門口加料，加熱設備為400萬大卡不成對蓄熱式燃燒器，燃料為天然氣，溫度監(jiān)測系統(tǒng)為MES系統(tǒng)（原材料追溯系統(tǒng)），爐膛內壁頂部安裝有用于測量爐膛溫度的測溫熱電偶，爐膛內壁距底部0.15米左右安裝有用于測量鋁液溫度的測溫熱電偶，溫度均顯示于控制箱上。

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熔煉工藝概述

1、連續(xù)熔煉狀態(tài)

爐內留存8-10噸鋁液，每次加料量以不露出液面為準（叉車攪拌后），待本批次完全熔化、鋁液升溫到740℃左右再加入下批次固體料，使圓形反射鋁熔煉爐實現浸沒式低燒損熔化，鋁液溫度達到720℃-740℃時開始扒渣、精煉，取樣化驗，符合要求后放鋁液。放鋁液時鋁液溫度為740℃-790℃。

2、冷爐狀態(tài)

空爐先預熱升溫8小時左右，然后投入4-5噸鋁料進行熔化，等全部熔化成鋁液，再加料進行上述熔煉作業(yè)。

3、新爐、大修及長期停用狀態(tài)：

使用前先按照說明書要求進行烘爐，之后再進行熔煉作業(yè)。

熔煉過程中只有進行點火、加料以及扒渣、精煉作業(yè)時才需要打開爐門,開啟爐門時必須先關閉燃燒器。

二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

2019年2月2日，熔煉車間準備將7#熔煉爐內的鋁水放空，停止熔煉作業(yè)，廠長包仲苗認為空爐冷卻的速度快，讓工人將鋁液全部放空，熔煉爐?；?，往空爐內投入10余噸的鋁邊角料，利用投入物料吸收熱量，盡量減緩爐內溫度冷卻速度。2月3日早上，包仲苗去車間時，發(fā)現7#熔煉爐內物料已被爐內余熱部分熔化，表面變平，又有投料空間，又讓工人往7#爐里投料，兩次共計投入鋁邊角料20噸左右。2月3日下午4時左右，熔煉車間正式停工放假。2月10日23時左右，熔煉車間準備復工，龔天平為當班的代理班組長，龔天平、楊支齊、石龍林在車間內負責熔煉作業(yè)，王旭、張宏國、唐功建、王賢太負責在車間外回收鋁邊角料。2月11日00時左右車間主任符華偉來到車間，進行點火作業(yè)，開始給7#熔煉爐升溫，設備運行正常后，符華偉于當日3時左右離開車間。

（一）事發(fā)前熔煉情況。

復工時7#熔煉爐爐內有20噸左右固體鋁料，根據熔煉車間MES系統(tǒng)（原材料追溯系統(tǒng)）的監(jiān)測數據顯示，2月11日00時點火時，7#熔煉爐爐內鋁液溫度（實際為固體鋁料溫度）為365℃，爐膛溫度為436℃，點火升溫后，至6時30分，鋁液溫度（實際為固體鋁料溫度）逐漸上升至490℃左右，爐膛溫度逐漸上升至733℃左右，固體鋁料上層已經熔化，形成鋁水層，逐漸下滲熔化鋁料。

（二）灼燙發(fā)生過程及應急救援情況。

2月11日6時30分左右，熔煉操作工龔天平通過控制箱將7#熔煉爐電動爐門部分開啟，先走到爐門前觀察爐內情況，而后從地上拿起一把用于清理爐門外殘留爐渣、爐灰的鐵耙，站在爐門前將鐵耙伸入爐門內攪拌，6時31分左右熱氣浪連帶火焰及部分鋁液從爐門內噴出，龔天平受傷倒地，身上著火，車間內瞬間灰塵彌漫，能見度極差，王旭此時剛好走到車間中部，距離7#熔煉爐爐門大約10米左右，也同時被從爐門內噴出熱氣浪及鋁液灼燙，身上著火，王旭驚慌之下跑向車間后方，因車間后方是墻體，沒有通道，又回身從1#和2#熔煉爐之間的間隙逃到車間外部，倒在與熔煉車間相鄰的回料區(qū)門口，當時楊支齊剛走到4#爐附近，倒料頭的操作工王賢太和張宏國坐在1#爐和2#爐的爐門附近，楊支齊等人急忙趕往7#爐查看情況，只發(fā)現倒在爐門前的龔天平，拿滅火器將龔天平身上的火撲滅，撥打120急救電話，將龔天平送往寧波市第二醫(yī)院急救。車間主任符華偉也聞訊趕到車間，清點人數后發(fā)現少了一人，于是開始搜找，一直未找到，直至8時左右，王旭才被人發(fā)現倒在回料區(qū)門口，當時尚能應答，隨即也被緊急送往寧波市第二醫(yī)院，搶救無效死亡。

監(jiān)控視頻資料（車間后方墻上和大門附近分別裝有1個監(jiān)控設備，大門附近的監(jiān)控設備顯示時間與后方墻上的監(jiān)控設備顯示時間相差1秒）

車間后方墻上的監(jiān)控視頻顯示：

2月11日6時31分04秒，熱氣浪連帶鋁渣噴出爐門；

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車間大門附近的監(jiān)控視頻顯示：

2月11日6時31分04秒，王旭走到車間中部，距7#爐爐門約10米處，楊支齊剛走到4#爐附近，王賢太、張宏國坐在1#爐和2#爐附近；

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2月11日6時31分05秒熱氣浪及鋁渣噴出，06秒王旭身上著火；

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王旭驚慌中先逃向車間后方，發(fā)現沒有通道，又回身從1#爐和2#爐之間的間隙逃向車間外部；

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1#、2#熔煉爐之間間隙及王旭被發(fā)現位置圖：

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事發(fā)時王旭在熔煉車間內行走線路示意圖：

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三、人員傷亡及直接經濟損失情況：

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡，1人受傷。死者王旭，男，54歲，漢族，住址：四川省資陽市安岳縣天林鎮(zhèn)二郎村10組，公民身份號碼：511023196502206934。傷者龔天平（男，47歲，漢族，住址：四川省洪雅縣止戈鎮(zhèn)涼亭村8組9號，身份證號碼：511127197210270956），兩人均為寧波市江北區(qū)寶厚機械加工有限公司員工。

（二）直接經濟損失情況

事故造成直接經濟損失250萬元。

四、專家技術分析意見

2019年2月13日，專家對事故現場進行實地勘查后，分析認為：

（一）7#熔煉爐基本沒有損壞，燃氣系統(tǒng)、排風系統(tǒng)、進風系統(tǒng)無損壞，爐門、爐體無變形，爐頂部保溫層有局部裂縫，鋁液有少量飛濺到爐口位置，周邊設備、建構筑物無損壞。

（二）操作工違規(guī)作業(yè)，在鋁液溫度未達到精煉溫度（700度以上）時，未關閉燃燒器情況下，開啟爐門，并使用非專用工具且未穿戴安全防護用品進行扒渣作業(yè)，由于熔煉爐內物料入量多，渣層過厚，部分沒有熔化的鋁料內積聚的氣體未能釋放，扒動鋁液的過程中，氣體積聚的壓力釋放，帶著火焰和少量鋁渣從爐門口噴出。

五、事故原因

（一）直接原因

2月2日，7#號鋁熔煉爐停止工作后，利用爐內余熱的兩次投料熔煉產生的鋁水和固體鋁料混雜，上層鋁水覆蓋固體鋁料，底部的固體鋁料浸在鋁水中，中間為未熔化的、不規(guī)則的固體鋁料，爐內溫度逐漸降低，鋁水逐漸冷卻凝固，爐內鋁料部分形成內部含有空腔的鋁塊。2月11日7#號鋁熔煉點火升溫開始工作后，原有爐內含有空腔的鋁塊受熱膨脹，壓力增大，龔天平在未達到精煉溫度，并未關閉燃燒器的情況下，將鐵耙伸入鋁料中攪拌，捅破空腔，熱氣瞬間釋放，攜帶火焰和少量鋁渣從爐門口噴出，導致事故發(fā)生。

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（二）間接原因

1、現場操作人員違規(guī)作業(yè)。操作工在未按操作規(guī)程要求且未穿戴相應防護用具情況下違規(guī)作業(yè)。

2、管理人員未履行安全管理職責。現場安全管理人員對存在較大風險的操作環(huán)節(jié)未履行現場安全看護職責，對存在的違規(guī)操作、未佩戴安全防護用品的隱患問題失察失管，未履行崗前安全教育職責。企業(yè)安全生產主要負責人未落實各級安全生產責任要求，未及時部署開展復工前隱患排查及專題安全教育培訓，對員工違規(guī)操作、安全防護用品使用等隱患環(huán)節(jié)督促整改不嚴，對已知的物料投放熔煉工藝風險認知淡薄，操作規(guī)程不全，未采取相應的安全管理措施，對員工應急措施培訓演練不足，導致事故發(fā)生后員工自救能力不足，應急處置滯后。

3、企業(yè)安全生產主體責任履行不到位。各級安全生產責任落實不到位，安全管理制度執(zhí)行不嚴格，安全教育培訓缺乏針對性，對較大風險工藝（環(huán)節(jié)）認知不足，相應安全管理制度措施不健全執(zhí)行不嚴格，應急措施制定不完善，演練處置不到位。

六、事故性質

經調查分析，事故調查組認為這是一起一般生產安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1、龔天平，熔煉工，未按操作規(guī)程要求且未穿戴相應防護用具情況下違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。

2、符華偉，車間主任兼安全員，對存在較大風險的操作環(huán)節(jié)未履行現場安全看護職責，對存在的違規(guī)操作、未佩戴安全防護用品的隱患問題失察失管，未履行崗前安全教育職責，對事故發(fā)生負有責任。

責成寧波市江北區(qū)寶厚機械加工有限公司對上述有關人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結果報江北區(qū)應急管理局。

3、包仲苗，法定代表人，作為企業(yè)安全生產主要負責人未落實各級安全生產責任要求，未及時部署復工前隱患排查及專題安全教育培訓，對員工違規(guī)操作、安全防護用品使用等問題隱患督促整改不嚴，對已知的物料投放熔煉工藝風險認知淡薄，操作規(guī)程不全，未采取相應的安全管理措施，對員工應急措施培訓演練不足，導致事故發(fā)生后員工自救能力不足，應急處置滯后，對事故發(fā)生負有領導責任。建議江北區(qū)應急管理局予以行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

寧波市江北區(qū)寶厚機械加工有限公司安全生產主體責任履行不到位。各級安全生產責任落實不到位，安全管理制度執(zhí)行不嚴格，安全教育培訓缺乏針對性，對較大風險工藝（環(huán)節(jié)）認知不足，相應安全管理制度措施不健全執(zhí)行不嚴格，應急措施制定不完善應急處置不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議江北區(qū)應急管理局予以行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：

（一）吸取事故教訓，落實安全生產責任

寧波市江北區(qū)寶厚機械加工有限公司要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全生產紅線意識，切實落實企業(yè)安全生產主體責任，認真梳理安全風險因素，做好日常隱患排查和風險辨識工作。

（二）完善規(guī)章制度，提高本質安全

寧波市江北區(qū)寶厚機械加工有限公司要針對本起事故，完善各項安全生產規(guī)章制度，制定有針對性的安全操作規(guī)程，嚴格落實勞保用品穿戴制度，要針對生產事故易發(fā)環(huán)節(jié)，每年至少組織開展一次預案演練，提高企業(yè)本質安全。

（三）加強人員培訓，提高應急處置能力

寧波市江北區(qū)寶厚機械加工有限公司要加強對作業(yè)人員的安全生產教育和培訓，確保作業(yè)人員不僅要熟練掌握生產操作技術，更要掌握安全操作規(guī)范和安全生產事件的處置方法，增強自救互救和第一時間處置突發(fā)事件的能力。