2017年9月28日1時(shí)47分，位于立沙島化工園區(qū)的廣東騰龍化工科技有限公司發(fā)生了一起火災(zāi)事故。本次事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約95平方米，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約24.76萬(wàn)元。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》工作指引，東莞市政府成立了事故調(diào)查組，沙田鎮(zhèn)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)蘇植銳同志擔(dān)任組長(zhǎng)。事故調(diào)查組按照實(shí)事求是、依法依規(guī)的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

廣東騰龍化工科技有限公司，統(tǒng)計(jì)社會(huì)信用代碼：91441900581366130K，法定代表人：張連騰，主要負(fù)責(zé)人：張健，成立日期：2011年9月8日，住所：東莞市沙田鎮(zhèn)虎門港立沙島精細(xì)化工園區(qū)，類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：貳仟陸佰萬(wàn)美元，營(yíng)業(yè)期限：2011年9月8日至2061年9月8日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和銷售造紙化學(xué)品，從事造紙化學(xué)品的批發(fā)業(yè)務(wù)（涉限涉證及涉國(guó)家宏觀調(diào)控行業(yè)除外，涉及配額許可證管理、專項(xiàng)規(guī)定管理的按有關(guān)規(guī)定辦理）；設(shè)立研發(fā)機(jī)構(gòu)，研究和開(kāi)發(fā)造紙化學(xué)品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

廣東騰龍化工科技有限公司在立沙島精細(xì)化工園區(qū)內(nèi)建有28萬(wàn)噸造紙化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目，主要包括年產(chǎn)15萬(wàn)噸羧基丁苯膠乳、年產(chǎn)5萬(wàn)噸AKD中性施膠劑、年產(chǎn)5萬(wàn)噸干強(qiáng)劑和年產(chǎn)3萬(wàn)噸表面施膠劑。項(xiàng)目占地面積68188.6平方米，主要建、構(gòu)筑物包括廠房3棟、倉(cāng)庫(kù)2棟、3個(gè)儲(chǔ)罐區(qū)及其他配套工程。該項(xiàng)目的產(chǎn)品不在《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》（2015版）范圍內(nèi)，但涉及使用、儲(chǔ)存大量危險(xiǎn)化學(xué)品，達(dá)到辦理《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證》標(biāo)準(zhǔn)，且構(gòu)成危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源。2014年6月19日該項(xiàng)目通過(guò)市安監(jiān)局的安全條件審查，2015年1月19日通過(guò)安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查，2017年5月26日自行組織專家召開(kāi)試生產(chǎn)評(píng)審會(huì)，試運(yùn)行時(shí)段由2017年6月2日至2017年12月1日。

2017年9月24因理文紙廠蒸汽管道故障，無(wú)法向廣東騰龍化工科技有限公司提供滿足生產(chǎn)需要的蒸汽作為熱源，廣東騰龍化工科技有限公司對(duì)28噸造紙生產(chǎn)項(xiàng)目臨時(shí)停止生產(chǎn)。

（二）事故車間概況

1號(hào)廠房位于廠區(qū)中部北側(cè)，生產(chǎn)羧基丁苯乳膠產(chǎn)品，占地面積1731.75平方米，建筑面積5280.54平方米，共3層，火災(zāi)危險(xiǎn)性為甲類，羧基丁苯膠乳的生產(chǎn)工藝主要由配料、聚合、氣提、調(diào)節(jié)、過(guò)濾5個(gè)工序組成。

發(fā)生火災(zāi)事故地點(diǎn)為1號(hào)廠房B區(qū)3樓投料車間，用于投放過(guò)硫酸銨、富馬酸和EDTA等3種生產(chǎn)羧基丁苯乳膠原料，均為粉體狀物料，其中過(guò)硫酸銨屬于危險(xiǎn)化學(xué)品，危險(xiǎn)化學(xué)品序號(hào)：851，富馬酸屬于可燃有機(jī)物。事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)存放有過(guò)硫酸銨2.4噸，富馬酸2.8噸，EDTA1.2噸。

（三）事故有關(guān)人員的情況

1.張健，男，漢族，1970年9月23日出生，身份證號(hào)碼：????????????? ，身份證住址：山東省寧陽(yáng)縣磁窯鎮(zhèn)府前街596號(hào)3號(hào)樓2單元402號(hào)，現(xiàn)住址：東莞市麻涌鎮(zhèn)東莞龍騰實(shí)業(yè)有限公司宿舍，任廣東騰龍化工科技有限公司總經(jīng)理，是公司的安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人。

2.唐水龍，男，漢族，1976年9月17日出生，身份證號(hào)碼：???????????? ，身份證住址：湖南省湘潭縣易俗河鎮(zhèn)百花街58號(hào)，2017年7月5日進(jìn)入廣東騰龍化工科技有限公司工作，任安環(huán)部經(jīng)理，是公司的安全生產(chǎn)管理人員。

3.楊亮，男，漢族，1989年12月3日出生，身份證號(hào)碼：???????????????? ，身份證住址：湖北省宜都市姚家店鎮(zhèn)姚家店村三組，現(xiàn)住址：東莞市麻涌鎮(zhèn)東莞龍騰實(shí)業(yè)有限公司宿舍，2017年8月15日進(jìn)入廣東騰龍化工科技有限公司工作，崗位：外操員，事故發(fā)生時(shí)在中控室值班。

4.田安全，男，漢族，1974年5月21日出生，身份號(hào)碼：?????????????????? ，身份證住址：四川省自貢市自流井區(qū)五云村路73號(hào)1棟1門附6號(hào)，現(xiàn)住址：東莞市麻涌鎮(zhèn)東莞龍騰實(shí)業(yè)有限公司宿舍，2017年3月份進(jìn)入廣東騰龍化工科技有限公司工作，崗位：1號(hào)廠房帶班長(zhǎng)，事故發(fā)生前1號(hào)廠房3樓投料間最后一班操作人員。

5.鄢開(kāi)宇，男，漢族，1990年5月1日出生，身份證號(hào)碼：????????????????? ，身份證住址：湖北省宜都市姚家店鎮(zhèn)姚家店村2組，現(xiàn)住址：東莞市麻涌鎮(zhèn)東莞龍騰實(shí)業(yè)有限公司宿舍，2017年8月14日進(jìn)入廣東騰龍化工科技有限公司工作，崗位：外操員，事故發(fā)生前1號(hào)廠房3樓投料間最后一班操作人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和現(xiàn)場(chǎng)處置情況

????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

廣東騰龍化工科技股份有限公司因生產(chǎn)使用的蒸汽供應(yīng)中斷，自2017年9月24日起開(kāi)始停產(chǎn)，停產(chǎn)后1號(hào)廠房B區(qū)3樓投料車間仍然堆放有過(guò)硫酸銨、富馬酸和EDTA等物料。2017年9月28日凌晨1時(shí)47分，中控值班人員楊亮在視頻監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)1號(hào)廠房B區(qū)3樓投料車間的物料堆垛有煙霧冒出，楊亮提著滅火器擬進(jìn)入投料車間撲救，因煙霧較大未能進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)；確認(rèn)事故發(fā)生后，1時(shí)52分向報(bào)告值班經(jīng)理報(bào)告。隨后值班經(jīng)理會(huì)同中控值班人員、應(yīng)急隊(duì)員去現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行前期撲救，但由于安全防護(hù)裝備不足，消防系統(tǒng)不能正常運(yùn)行，未能有效控制火情。2時(shí)13分，廣東騰龍化工科技有限公司撥打119報(bào)警請(qǐng)求支援。

????? （二）事故救援情況

接報(bào)事故情況后，市公安消防局會(huì)同沙田鎮(zhèn)消防隊(duì)伍和立沙島危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援專職隊(duì)等應(yīng)急救援隊(duì)伍，以及立沙島安監(jiān)分局、沙田鎮(zhèn)公安分局等有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織應(yīng)急搶險(xiǎn)工作，3時(shí)12分火災(zāi)情況得到了有效控制，3時(shí)18分明火已被完全撲滅。

???? （三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

本次事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約95平方米，經(jīng)核算事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約24.76萬(wàn)元。

三、事故原因和事故性質(zhì)

???? （一）事故原因

1. 直接原因

廣東騰龍化工科技有限公司羧基丁苯膠乳1號(hào)生產(chǎn)廠房3樓投料車間白班從業(yè)人員田安全、鄢開(kāi)余于2017年9月23日16點(diǎn)50分左右投放過(guò)硫酸銨和富馬酸物料后，操作不當(dāng)，將投放剩余的硫酸銨和富馬酸兩種物料混放。2017年9月24日凌晨，因生產(chǎn)使用的蒸汽供應(yīng)中斷，廣東騰龍化工科技有限公司自行停產(chǎn)，停產(chǎn)后公司未落實(shí)安全防范措施，妥善處置1號(hào)生產(chǎn)廠房3樓投料車間的危險(xiǎn)化學(xué)品過(guò)硫酸銨和富馬酸，混合的過(guò)硫酸銨緩慢氧化富馬酸，氧化反應(yīng)產(chǎn)生的熱量經(jīng)過(guò)4天時(shí)間慢慢積聚后達(dá)到富馬酸的點(diǎn)燃溫度，于2017年9月28日1點(diǎn)47分引燃富馬酸導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。

2. 間接原因

一是廣東騰龍化工科技有限公司未采取措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

二是廣東騰龍化工科技有限公司2017年9月24日臨時(shí)停止生產(chǎn)，未按《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》要求落實(shí)安全防范措施，妥善處置1號(hào)生產(chǎn)廠房3樓投料車間的危險(xiǎn)化學(xué)品過(guò)硫酸銨和富馬酸。

三是廣東騰龍化工科技有限公司未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。操作員不清楚過(guò)硫酸銨和富馬酸物料禁忌混放；值班人員對(duì)消防設(shè)施設(shè)備操作不熟悉，導(dǎo)致初期火災(zāi)沒(méi)有得到有效控制。

四是廣東騰龍化工科技有限公司主要負(fù)責(zé)人張健未督促、檢查廠區(qū)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。

五是廣東騰龍化工科技有限公司消防設(shè)施、器材未保持完好有效，維保不到位，事故發(fā)生時(shí)消防栓不能出水。

????? （三）事故性質(zhì)

由于本次事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約95平方米，經(jīng)核算事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約24.76萬(wàn)元，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)），本次事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人處理意見(jiàn)建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)）等法律法規(guī)的關(guān)規(guī)定，建議對(duì)沙田鎮(zhèn)“9·28”一般火災(zāi)事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：

（一）廣東騰龍化工科技有限公司

廣東騰龍化工科技有限公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）張健

張健作為廣東騰龍化工科技有限公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)工作主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（三）唐水龍

唐水龍作為廣東騰龍化工科技有限公司的安全生產(chǎn)管理人員，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由廣東騰龍化工科技有限公司對(duì)其進(jìn)批評(píng)教育，并以公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）田安全、鄢開(kāi)宇

??????? 田安全、鄢開(kāi)宇在生產(chǎn)過(guò)程中操作不當(dāng)，導(dǎo)致過(guò)硫酸銨與富馬酸混合存放，建議由廣東騰龍化工科技有限公司對(duì)田安全和鄢開(kāi)宇批評(píng)教育、重新培訓(xùn)考核及格后才能上崗作業(yè)，并以公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

五、防范措施和建議

本次事故雖然未造成人員傷亡，但反映出企業(yè)日常安全生產(chǎn)管理工作還存在疏漏，不到位的地方，安全管理體系有待進(jìn)一步完善。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，消除類似事故隱患，保障轄區(qū)的生產(chǎn)安全，建議針對(duì)事故情況采取了以下整改措施：

????? （一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

各有關(guān)部門要督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，進(jìn)一步完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保障生產(chǎn)安全。強(qiáng)化生產(chǎn)過(guò)程管理，針對(duì)事故情況，企業(yè)要組織開(kāi)展危險(xiǎn)與可操作性分析，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)的各工藝、流程、環(huán)節(jié)的安全隱患進(jìn)行全面梳理，形成風(fēng)險(xiǎn)清單。加強(qiáng)人員值班安排，嚴(yán)格按照中控室雙人值班的要求落實(shí)人員配備。

????? （二）集中開(kāi)展隱患大排查

各有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要集中開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真排查事故隱患，堵住安全管理漏洞，完善安全管理措施，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。進(jìn)一步強(qiáng)化危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存企業(yè)停產(chǎn)、停業(yè)前安全防范措施備案，有關(guān)部門要對(duì)當(dāng)前處于停產(chǎn)狀態(tài)企業(yè)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，督促加強(qiáng)安全防范，防止同類事故發(fā)生。

????? （三）加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)

各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，從嚴(yán)要求、從嚴(yán)考核、從嚴(yán)管理，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。要強(qiáng)化實(shí)際操作和現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)，加強(qiáng)特種作業(yè)人員管理，未經(jīng)培訓(xùn)和取得特種作業(yè)資格證書(shū)的，不得上崗作業(yè)，切實(shí)提高各類員工尤其是危險(xiǎn)工序關(guān)鍵崗位員工的安全意識(shí)和操作技能。定期組織從業(yè)人員開(kāi)展應(yīng)急救援的培訓(xùn)和演練，提升應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。

（四）加強(qiáng)消防安全管理

??????? 消防部門要嚴(yán)格把好建設(shè)項(xiàng)目消防審核關(guān)，對(duì)于不符合消防安全要求的一律不予驗(yàn)收，督促企業(yè)落實(shí)消防安全責(zé)任制，制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程；嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)配置消防設(shè)施、器材，設(shè)置消防安全標(biāo)志，并定期組織檢驗(yàn)、維修，確保完好有效，特別是消防控制系統(tǒng)應(yīng)保持自動(dòng)狀態(tài)。

（五）強(qiáng)化部門安全監(jiān)管責(zé)任

各有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，正確把握好安全與發(fā)展的關(guān)系，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，做到黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管；要建立與本地區(qū)安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的監(jiān)管體系，進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)安全監(jiān)管執(zhí)法力量；要把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)，加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量、消防、安全生產(chǎn)等方面的審批、核準(zhǔn)等；要建立依靠專家查隱患、促整改工作制度，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位關(guān)鍵部位、危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所的督查檢查，督促其采取有效措施消除事故隱患，確保隱患排查治理工作取得實(shí)效。

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