2017年12月14日下午4時40分許，東莞市華慶機電設(shè)備有限公司（以下簡稱華慶公司）的工作人員何德元在東莞市金鑫家具有限公司（以下簡稱金鑫公司）民用生產(chǎn)車間五樓的噴油房天花網(wǎng)上維修燈管電路時由于電路故障引發(fā)火災(zāi)。火災(zāi)造成何德元一人死亡。

為進一步查明事故原因，明確事故責任，吸取事故教訓(xùn)，做好事故善后工作，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)問題的通知》（東府辦函〔2014〕413號）精神，市政府成立了由黃江鎮(zhèn)黨委委員梁偉光擔任組長，黃江鎮(zhèn)消防大隊、黃江鎮(zhèn)供電分局、黃江鎮(zhèn)公安分局、黃江鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局、黃江鎮(zhèn)監(jiān)察室、黃江鎮(zhèn)總工會、黃江鎮(zhèn)應(yīng)急辦、黃江鎮(zhèn)司法分局、黃江鎮(zhèn)社保分局、黃江鎮(zhèn)人力資源分局、黃江鎮(zhèn)宣傳教育文體局、黃江鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局、黃江鎮(zhèn)梅塘社區(qū)等部門有關(guān)同志組成的事故調(diào)查組，同時邀請東莞市第三市區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、? 事故有關(guān)單位基本情況

（一）東莞市金鑫家具有限公司：住所和生產(chǎn)地址為東莞市黃江鎮(zhèn)田心村嘉賓路中段，法定代表人胡陽艷，實際負責人是胡海波，胡海波為胡陽艷的親哥哥，注冊資本1000萬元人民幣，成立日期2011年6月27日，公司年產(chǎn)值約2000萬元人民幣，現(xiàn)有工人80人左右。公司實際經(jīng)營范圍為制造、加工家具，為本次事故的事發(fā)所在地單位。

??? （二）東莞市華慶機電設(shè)備有限公司：住所為東莞市黃江鎮(zhèn)龍見田村公常路118號一棟民宅的底層，法定代表人是何利云，實際負責人為陳錦城，陳錦城為何利云的丈夫。注冊資本為10萬元人民幣，成立日期為2015年5月22日，公司經(jīng)營范圍為銷售、維修機電設(shè)備、空調(diào)、通風設(shè)備，室內(nèi)水電安裝、室內(nèi)裝修工程。公司主要人員為何利云和陳錦城，工作忙時陳錦城會叫上何德元（陳錦城舅仔）和周志平（陳錦城的姐夫）一起工作。

二、案件的基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年12月14日上午，金鑫公司的負責人胡海波在8：30左右對工廠各車間進行巡視，發(fā)現(xiàn)民用生產(chǎn)車間五樓的噴油房的工人沒有開工，只有姜章炳組長在現(xiàn)場清點產(chǎn)品。姜章炳組長向胡海波報告工作情況，說了兩點內(nèi)容：一是當天沒什么貨做，沒有開工；二是報告噴油房上有一組燈管壞了，老是跳閘打不上去。金鑫公司自身有一電工，但由于當天8：00左右在維修一樓電子鋸時受傷送黃江醫(yī)療治療了，當天不能上班。8：40左右，胡海波給華慶公司陳錦城打電話，讓他過來檢修，9：20胡海波又再次致電陳錦城催辦了此事，然后再讓后勤部的周敏再跟進此事。早上9：30左右的陳錦城去過現(xiàn)場，初步確定是線路問題，表示可能要重新拉一組線，看金鑫廠的電工能否自行處理，不行再找他。他當時沒有維修就離開了。當天11：18金鑫公司周敏再次發(fā)微信給陳錦城，請求維修，陳錦城回復(fù)說“打我小弟（何德元）電話”，后來周敏把與陳錦城的微信對話截圖發(fā)給何德元，何德元回復(fù)說“好”。何德元于當天下午2：40左右到金鑫公司進行檢修，金鑫公司噴涂組組長姜章炳陪同檢修。死者何德元爬上噴油房車間的天花網(wǎng)上進行檢修，16：40左右，姜章炳聽到“呯”的一聲（應(yīng)為電線短路），何德元接著喊“拿滅火器”，此時漏電開關(guān)也跳閘了，天花上就開始冒煙，幾秒鐘后車間的天花已經(jīng)燃燒起來了。姜章炳嘗試救火，但是天花上火燒的太快，姜判斷自身已經(jīng)無能力救火，就撤離并報告公司領(lǐng)導(dǎo)、組織人員救火。由于現(xiàn)場黑煙很大，工廠人員無法對何德元進行施救，消防隊到場時火勢已經(jīng)基本得到控制，但仍布滿濃煙。隨后，消防隊在事故現(xiàn)場的地上發(fā)現(xiàn)了死者的遺體，遺體已經(jīng)被燒得面目不清。

（二）應(yīng)急救援和善后處置情況

胡海波于16：40分左右接到周敏的電話說五樓車間有火情，馬上報警119，消防支隊接到報警后立即調(diào)派黃江大隊共5臺消防車、20名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場進行撲救，16：50黃江消防大隊到達現(xiàn)場，17時明火被撲滅。隨后黃江醫(yī)院120救援車到達現(xiàn)場。接著黃江安監(jiān)分局、黃江公安分局、鎮(zhèn)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、梅塘社區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)到場組織開展事故救援和善后處置工作。經(jīng)多部門聯(lián)合調(diào)解，目前死者家屬已經(jīng)與華慶公司、金鑫公司達成賠償協(xié)議。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急救援處置及時、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡，死者情況如下：

何德元，男，漢族，身份證號碼為******************，****年*月*日出生，戶籍地址：*******************，2011年開始跟著姐夫（陳錦城）在黃江鎮(zhèn)工作，主要是修理馬達、電器和打點散工，死者既是華慶公司的員工，也是華慶公司法人何利云的弟弟。經(jīng)黃江鎮(zhèn)人力資源分局的認定，何德元與華慶公司存在勞動關(guān)系。東莞市黃江醫(yī)院已經(jīng)出具死亡證明，死亡時間為2017年12月14日。同時，調(diào)查組委托了廣東醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心進行尸檢以便確定死亡的確定原因，司法鑒定意見書上最終鑒定意見為死者何德元符合生前燒死。

（二）直接經(jīng)濟損失

該起火災(zāi)燒損房屋結(jié)構(gòu)、裝修、機器設(shè)備、生產(chǎn)用具、半成品及材料等物品一批，過火面積約75平方米。本次事故造成的直接經(jīng)濟損失約為人民幣130萬元。

四、事故調(diào)查情況

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、并走訪有關(guān)單位和人員，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）? 火災(zāi)現(xiàn)場的基本情況

起火部位位于金鑫公司民用生產(chǎn)車間五樓噴油房，起火點為距離噴油房北側(cè)入口2米，噴油房西側(cè)墻1.5米上方天花處。經(jīng)黃江鎮(zhèn)安監(jiān)分局執(zhí)法人員對事故現(xiàn)場進行測量，該火災(zāi)現(xiàn)場的五樓噴漆房長約為8.2米，寬約為6.4米，天花出入口至作業(yè)位置為5.6米，作業(yè)位置至地面為2.7米，作業(yè)位置至頂層樓板間距為0.9米。檢修口附近沒有發(fā)現(xiàn)有設(shè)置“禁止進入”等相關(guān)安全警示標志?，F(xiàn)場除噴漆房為過火面積外，旁邊的晾干房也部分過火?；馂?zāi)明火主要在噴油房的天花上，地面的油漆、家具半成品、辦公桌等有被熏黑，但沒有被明火燒壞。事發(fā)時死者是的天花網(wǎng)上作業(yè)，但是消防隊發(fā)現(xiàn)尸體時，尸體在噴油房門口的地面上，疑為死者起火后曾嘗試逃生，但不成功。

（二）事故直接原因

事發(fā)的直接原因可以歸結(jié)為兩點：一是人的不安全行為，何德元在檢修噴油房天花上的燈管線路時帶電操作，有冒險作業(yè)的不安全行為，該行為造成電路短路引起火花，從而引燃天花上的易燃物；二是物的不安全狀態(tài)，五樓噴油房天花上的過濾棉本身就是易燃物，再加上油漆塵和其它粉塵積壓就形成了一個極度易燃物體狀態(tài)。同時，事發(fā)時東莞天氣非常干燥，過濾棉在遇到電火花后在短時間內(nèi)快速燃燒，維修人員何德元沒有足夠的時間逃生。

（二）事故間接原因

1、經(jīng)查詢國家安全生產(chǎn)資格證書查詢系統(tǒng)和向東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局資詢，死者何德元沒有特種作業(yè)操作證（電工證），沒有受過專業(yè)電工作業(yè)培訓(xùn)，本不具備維修電路的資質(zhì)，但在本次事故中進行電路維修，存在違章作業(yè)情況。

2、華慶公司沒有對何德元進行系統(tǒng)的安全知識培訓(xùn)和電工知識培訓(xùn)，沒有提供絕緣手套、絕緣鞋等勞保用品。維修過程中未與金鑫公司簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，黃江鎮(zhèn)“12?14”一般火災(zāi)事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責任不落實，施工現(xiàn)場安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，建議對黃江鎮(zhèn)“12?14”一般火災(zāi)事故有關(guān)責任單位、責任人作如下責任認定和處理：

1、何德元從事低壓電線路檢修，經(jīng)證人證言和現(xiàn)場檢修視頻顯示何德元并沒有配戴工作手套、安全帽等勞保用品，且其自身不具備低壓電特種作業(yè)操作證（東莞市安監(jiān)局已經(jīng)出具相關(guān)證明），違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定。在線路檢修過程中產(chǎn)生電火花，有冒險作業(yè)行為，對本起事故負有責任。

2、東莞市華慶機電設(shè)備公司允許不具備特種作業(yè)操作證的工作人員何德元獨自到金鑫公司進行電路維修；且華慶公司未按規(guī)定對何德元進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未按照規(guī)定如實告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并且未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。華慶公司與金鑫公司在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，沒有簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，沒有明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應(yīng)當采取的安全措施，華慶公司對本起事故負有責任。

3、華慶公司的主要負責人陳錦城未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，對本起事故負有責任。

六、處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)單位和責任人，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對此次事故責任主體作如下處理：

1、東莞市華慶機電設(shè)備有限公司及華慶公司的主要負責人陳錦城對事故負責有責任，建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)對其作出行政處罰。

2、鑒于何德元已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

3、事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取本次事故的慘痛教訓(xùn)，進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識。各地區(qū)、各部門和有關(guān)單位要牢固樹立安全發(fā)展理念，切實增強安全生產(chǎn)“紅線”意識和風險管控意識，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”要求，進一步健全安全責任體系，完善安全管理制度，落實安全生產(chǎn)責任。要按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，扎實開展隱患排查和打非治違行動，真正把安全生產(chǎn)責任制和各項工作措施落到實處，提高整體安全生產(chǎn)和監(jiān)督管理水平，確保生產(chǎn)安全。

（二）進一步落實生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任。各生產(chǎn)單位要進一步強化生產(chǎn)企業(yè)員工的安全生產(chǎn)意識，進一步做好安全生產(chǎn)教育教訓(xùn)工作。生產(chǎn)企業(yè)員工要依法合理開展生產(chǎn)作業(yè)，并佩戴相應(yīng)的安全防護用品，嚴禁員工冒險作業(yè)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要從嚴查處。特種作業(yè)人員要依法參加培訓(xùn)考核合格取得特種作業(yè)證件方可進行相關(guān)類別的特種作業(yè)。兩個以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行可能危及對方安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營活動的一定要簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。

（三）要大力宣傳企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任。各地區(qū)要進一步強化生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)管理制度，將責任落實到崗位、落實到個人，用制度管人、管事；依法開展企業(yè)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，為員工提供相應(yīng)的安全防護用品；落實隱患排查治理工作；相關(guān)監(jiān)管單位要切實強化安全責任，督促生產(chǎn)單位依法依規(guī)配備安全管理人員，嚴格現(xiàn)場管理。

（四）切實落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。黃江鎮(zhèn)人民政府及有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門要嚴格落實屬地管理和行業(yè)監(jiān)管責任，進一步明確監(jiān)管責任，采取更加有針對性的事故防范措施，防范重特大事故發(fā)生。要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493條）等有關(guān)法律法規(guī)的要求，深入開展生產(chǎn)經(jīng)營行業(yè)隱患排查治理工作，嚴厲打擊和處理違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營的行為。社區(qū)（村）要切實履行屬地管理職責，對巡查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)違法行為，要及時上報有關(guān)主管部門。對本次事故涉及的安全生產(chǎn)違法行為，安監(jiān)部門要依照有關(guān)法律法規(guī)處理。