一）事故經(jīng)過
2006年3月11日14時20分左右，哈拉溝煤礦22203綜采工作面刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾，最后一臺端頭支架與回風(fēng)順槽副幫之間，冒落下一塊長×寬×厚（600×600×200mm）的煤矸，將正在巡查工作的當(dāng)班跟班副隊長張某頭部砸傷致死。
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造成的損失
本次事故造成一人死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因
22203綜采工作面機(jī)尾處應(yīng)力集中，現(xiàn)場未按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定進(jìn)行有效支護(hù)，主管安全的跟班副隊長巡檢經(jīng)過此處時，局部頂板鱗皮冒落，導(dǎo)致事故發(fā)生。
間接原因
1、張某自主保安意識差，巡檢經(jīng)過綜采工作面機(jī)尾處時，未按要求對該處頂板進(jìn)行敲幫問頂，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
2、22203綜采工作面機(jī)尾處20m內(nèi)，未按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定進(jìn)行超前支護(hù)。作業(yè)規(guī)程規(guī)定：距副幫700mm、間距每隔2m打一木點(diǎn)柱，現(xiàn)場勘察時發(fā)現(xiàn)，所打木點(diǎn)柱間距為3m，且支護(hù)長度不足10m。
3、安監(jiān)員和現(xiàn)場管理人員工作不認(rèn)真，現(xiàn)場檢查不嚴(yán)不細(xì)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。事故前當(dāng)班安全員、當(dāng)班班長、綜采隊隊長均到該地點(diǎn)進(jìn)行了檢查，但均未發(fā)現(xiàn)事故隱患。
4、該礦安全培訓(xùn)不到位，對作業(yè)規(guī)程貫徹執(zhí)行不力。調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識差，對工作面端頭存在的安全隱患認(rèn)識不足，現(xiàn)場管理人員對綜采工作面端頭超前支護(hù)的規(guī)定不清楚，對端頭支護(hù)沒有引起足夠重視。
四、防范措施
（一）加強(qiáng)全員安全教育，全面提高員工的自主保安意識。
深刻吸取本次事故教訓(xùn)，全公司立即對綜采工作面超前支護(hù)與安全出口的頂板狀況、掘進(jìn)面支護(hù)、其它重點(diǎn)工程和重點(diǎn)部位，進(jìn)行一次安全專項檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患按照“五定原則”立即停產(chǎn)整改。
（三）針對22203回風(fēng)順槽，對于地質(zhì)構(gòu)造帶和頂煤厚度小于0.5m，加強(qiáng)支護(hù)，都要做到掛網(wǎng)防護(hù)。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，做到有檢查、有記錄、有落實(shí)。
（五）為了相對減輕安全出口三角區(qū)域集中支撐壓力，端頭支架要采取帶壓移架，同時保證單體支柱的超前支護(hù)設(shè)計和支護(hù)質(zhì)量符合頂板支護(hù)要求。
（六）加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，加強(qiáng)隱患排查力度，特別要對班組長、跟班隊長要認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場安全管理責(zé)任，提高現(xiàn)場跟班效果。
（七）在全公司開展一次全員安全教育活動，按照“四堅持、四強(qiáng)化”的原則，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，確保安全生產(chǎn)。
五、事故經(jīng)驗教訓(xùn)
管理不到位，事故隱患就會隱藏在人們身邊，這起事故雖然是一個巧合，但不按規(guī)程作業(yè)，不履行敲幫問頂制度，對現(xiàn)場的安全檢查不到位，就會埋下隱患，發(fā)生不該發(fā)生的事故。

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