事故經(jīng)過：11月21日，順丁車間開脫TBC系統(tǒng)，加工碳四罐內(nèi)的丁二烯，巡檢人員發(fā)現(xiàn)DA304塔中部爆裂噴火，緊急停空氣，即刻向塔內(nèi)引入蒸汽滅火，將火撲滅。
事故原因：
1、乙烯廠對順丁脫TBC系統(tǒng)的危險性未引起足夠的重視，廠調(diào)度處、技術(shù)處對清理方案、步驟沒有進(jìn)行把關(guān)協(xié)調(diào)。
2、車間在編制停工檢修方案時，對自聚物的危害性認(rèn)識不足、重視不夠，停工方案也未經(jīng)有關(guān)部門審批，致使方案存在著事故隱患。
3、在停工操作中，操作人員不遵守停工方案的有關(guān)規(guī)定，隨意縮短蒸汽吹掃時間（即規(guī)定36小時，實際30小時）且沒有按方案規(guī)定進(jìn)行取樣分析和開人孔等步驟就直接通空氣冷卻，是嚴(yán)重的有章不循、違章操作，是這起事故的直接原因。
4、蒸汽吹掃后，沒有進(jìn)行氮氣置換，就通空氣降溫。
5、車間在缺少該系統(tǒng)設(shè)計資料，又無檢修處理經(jīng)驗的情況下，忽視安全要求，不用FeSO4蒸煮且在空氣降溫過程中無人對DCS監(jiān)視及現(xiàn)場檢查。
防范措施和教訓(xùn)：
1、組織人員，修訂操作規(guī)程，對此類操作加以細(xì)化，制訂事故應(yīng)急預(yù)案，組織職工進(jìn)行學(xué)習(xí)、演練。
2、各裝置在停工搶修時，必須按規(guī)定和要求，編制安全預(yù)案，在塔器吹掃、置換過程中，必須嚴(yán)格按規(guī)程操作，防止搶時間造成事故。
3、重要作業(yè)執(zhí)行專項操作卡。