事故經(jīng)過：1月15日，煉油廠潤滑油車間 I糠醛508＃罐至燃料油泵房增加一條循環(huán)線，由于管溝內(nèi)油污較多，在510罐區(qū)管溝動火時焊花將巖棉引燃，發(fā)生火災(zāi)。
事故原因：直接原因是生產(chǎn)場地環(huán)境不良，管溝內(nèi)油污較多，動火時焊花將巖棉引燃。
間接原因
1、車間日?，F(xiàn)場管理工作不善，管溝內(nèi)油污太多，沒有及時清理。
2、 安全員用火制度沒落實，安全防范措施不到位，管溝內(nèi)油污未清干凈且在有油污的情況下沒鋪毛氈子，也未接蒸汽皮管進(jìn)行預(yù)防。
3、檢修公司人員在車間安全員不在現(xiàn)場的情況下，私自動火，違反了動火安全規(guī)定。
4、當(dāng)班班組監(jiān)護(hù)人和班長沒有對裝置內(nèi)施工人員的動火作業(yè)進(jìn)行有效的監(jiān)督。監(jiān)護(hù)人員技術(shù)素質(zhì)低。
5、車間未進(jìn)行監(jiān)火人技術(shù)培訓(xùn)。
防范措施和教訓(xùn)：
1、嚴(yán)格落實用火主要安全措施，用火點半徑15米內(nèi)不準(zhǔn)有其他可燃物泄漏和暴露。
2、要求切實落實安全動火制度，動火措施的落實安全員必須到現(xiàn)場進(jìn)行確認(rèn)。
3、在對有油浸入保溫的管線處動火時必須將原有保溫拆除。
4、要求當(dāng)班的班組輪值安全員和班長對于裝置內(nèi)的施工進(jìn)行有效監(jiān)督。