安全認(rèn)知雖有限 規(guī)程完善要及時(shí)
2007年7月13日,寶山鋼鐵股份有限公司寶鋼分公司煉鐵廠高爐分廠二高爐在更換曲損風(fēng)口時(shí),蒸氣、封泥和部分紅焦噴出,導(dǎo)致7人不同程度灼傷。
一、事故經(jīng)過(guò)
2007年7月13日,寶鋼分公司煉鐵廠高爐分廠2號(hào)高爐生產(chǎn)中,爐墻黏結(jié)物脫落導(dǎo)致33號(hào)風(fēng)口和周邊7個(gè)風(fēng)口曲損。4時(shí)38分緊急休風(fēng),即高爐停止向爐內(nèi)鼓風(fēng)和泄壓,采用通冷水降低風(fēng)口溫度和燒氧氣清除風(fēng)口前端渣鐵的辦法更換了除33號(hào)風(fēng)口外的另7個(gè)曲損風(fēng)口。8時(shí)45分,33號(hào)風(fēng)口經(jīng)過(guò)四次拉拔和通冷卻水開閉常規(guī)操作,仍未將其拉出。9時(shí),采用燒氧氣清除風(fēng)口前端渣鐵的辦法,繼而通水冷卻,并通知33號(hào)風(fēng)口處人員撤離。隨后31、37、38風(fēng)口和33號(hào)風(fēng)口瞬間噴出蒸汽、封泥和部分紅焦,導(dǎo)致7人被不同程度灼傷。
二、事故技術(shù)分析
考慮到高爐冶煉安全技術(shù)較為專業(yè)與復(fù)雜,為了全面、客觀、公正地查清事故原因,事故調(diào)查組組織了冶金行業(yè)專家進(jìn)行技術(shù)分析,得出如下結(jié)論:
(一)高爐在高溫高壓下將礦石冶煉成為鐵水,風(fēng)口設(shè)備不可避免要損壞,如曲損。通常風(fēng)口設(shè)備的使用壽命只有一年左右。因此更換風(fēng)口的作業(yè)是高爐生產(chǎn)維護(hù)正常的作業(yè)。
(二)本次更換風(fēng)口在拆卸風(fēng)口作業(yè)中采用通冷水降低風(fēng)口溫度(純銅材質(zhì)風(fēng)口在溫度降低后體積收縮,有利于拆卸)和燒氧氣清除風(fēng)口前端渣鐵的辦法是高爐維修通常采用的辦法,國(guó)內(nèi)其他廠對(duì)于難拆除的風(fēng)口也采取相同的辦法進(jìn)行處理。
(三)本次發(fā)生事故的原因是33號(hào)風(fēng)口多次燒氧氣作業(yè),由于從爐外無(wú)法觀測(cè)燒氧作業(yè)對(duì)風(fēng)口本身的損壞,而實(shí)際風(fēng)口前端已被氧槍嚴(yán)重?zé)龘p,造成冷卻水通水后短路直接進(jìn)入爐內(nèi),遇高溫紅焦快速汽化,在爐內(nèi)積聚后瞬間釋放,使蒸汽、封泥和紅焦從風(fēng)口噴出。此次風(fēng)口曲損嚴(yán)重,更換風(fēng)口不順利,操作人員難以發(fā)現(xiàn)。
(四)二噴崗位規(guī)程“安環(huán)規(guī)定細(xì)目”規(guī)定:“更換破損風(fēng)口通水前,當(dāng)班組長(zhǎng)通知所有人在風(fēng)口前作業(yè)人員暫時(shí)離開,不能站在風(fēng)口正面?!霸撘?guī)程末要求通知其它風(fēng)口作業(yè)人員也要一并撤離,是事故擴(kuò)大的主要原因。據(jù)查該規(guī)程是1985年9月寶鋼開工初期從日本君津煉鐵廠引進(jìn)的,該規(guī)程雖作了多次修改,但此方面的內(nèi)容始終末變。事故前寶鋼高爐從未發(fā)生過(guò)蒸汽、紅焦從其它風(fēng)口噴出的情況,在與君津等國(guó)外高爐多次交流中得知也末發(fā)生過(guò)此類情況。從此次事故發(fā)生的情況看,生產(chǎn)管理、操作人員對(duì)此類情況認(rèn)知不足。
綜上所述,“7?13”事故的發(fā)生主要是受客觀條件和認(rèn)知能力的限制,管理和操作都符合,因此,專家調(diào)查組認(rèn)為是一起意外事故。
三、事故原因與性質(zhì)分析
(一)直接原因
由于燒氧作業(yè)造成33號(hào)風(fēng)口破損,通不冷卻過(guò)程中冷卻水通過(guò)該風(fēng)口破損處進(jìn)入爐內(nèi),遇到高溫紅焦快速汽化,使蒸汽、封泥和紅焦從 31、33、37、38號(hào)風(fēng)口噴出,噴濺在生產(chǎn)操作和檢修人員身上,造成多人灼傷,是事故的直接原因。
(二)間接原因
33號(hào)風(fēng)口曲損嚴(yán)重,風(fēng)口燒損部位在爐內(nèi),操作人員難以發(fā)現(xiàn),現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人也未組織其他風(fēng)口作業(yè)的人員離開,是造成多人灼傷的間接原因。
(三)主要原因
“7?13”事故的發(fā)生主要是受客觀條件和認(rèn)知能力的限制,對(duì)該種情況認(rèn)識(shí)不足,是事故發(fā)生的主要原因。
因此,調(diào)查組認(rèn)為,該起事故屬生產(chǎn)安全非責(zé)任事故。
四、事故防范和整改措施
寶鋼分公司要認(rèn)真吸取本起事故引發(fā)的教訓(xùn),對(duì)容易引起安全生產(chǎn)事故的各種情況制定防范預(yù)案,對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行補(bǔ)充,進(jìn)一步完善作業(yè)規(guī)程。