一、事故經(jīng)過(guò)
發(fā)生事故的項(xiàng)目工程建設(shè)單位為西柏坡第二發(fā)電有限責(zé)任公司，由河北省建設(shè)投資公司控股。該項(xiàng)目已經(jīng)國(guó)家發(fā)改委批準(zhǔn)。施工總承包方為河北省電力建設(shè)第一工程公司（以下簡(jiǎn)稱河北電建一公司），隸屬河北省電力公司。本項(xiàng)目設(shè)計(jì)總裝機(jī)容量2×60萬(wàn)千瓦，于2004年5月開(kāi)工，計(jì)劃于2006年7月份投產(chǎn)發(fā)電。從現(xiàn)場(chǎng)情況看，主體工程已完工，正在進(jìn)行設(shè)備后期分步調(diào)試。
5月17日23點(diǎn)47分，河北省電力建設(shè)調(diào)整試驗(yàn)所進(jìn)行的第23次吹管作業(yè)結(jié)束，準(zhǔn)備進(jìn)行第24次吹管作業(yè)。23點(diǎn)48分，分離器出口壓力達(dá)到7.4MPa，準(zhǔn)備吹管，23時(shí)52分各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成，操作人員開(kāi)啟吹管臨吹閥門（開(kāi)啟時(shí)間39秒），20秒鐘后聽(tīng)到吹管聲音異常，立即關(guān)閉吹管臨吹閥門，切斷汽源。此時(shí)消音器端部擋扳脫落，造成高溫蒸汽涌入化學(xué)水化驗(yàn)室，造成本次事故。
二、事故搶救情況
事故發(fā)生后，事故單位立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案，建設(shè)、施工、調(diào)試、生產(chǎn)等各單位迅速開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)救援和現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作。
5月18日凌晨0時(shí)10分，11名受傷人員中9人被送往平山縣醫(yī)院救治(1人0時(shí)30分左右搶救無(wú)效死亡)，2人被送往白求恩和平醫(yī)院。為更好救治傷員，平山縣醫(yī)院8名傷員分別轉(zhuǎn)送至白求恩國(guó)際和平醫(yī)院和石家莊友誼燒傷醫(yī)院救治。傷員送至醫(yī)院后，院方迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，在短時(shí)間內(nèi)醫(yī)護(hù)人員全部到位，積極采取有效救護(hù)措施，全力搶救傷員。
18日凌晨1時(shí)至2時(shí)30分，西柏坡電廠、省電建一公司、省電力調(diào)試所等單位負(fù)責(zé)人先后趕到白求恩和平醫(yī)院、友誼燒傷醫(yī)院，與院方一起緊急組織和布置搶救工作。凌晨2時(shí)左右，在白求恩和平醫(yī)院救治的2名傷員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。1名傷員于18日21時(shí)50分因傷勢(shì)較重?fù)尵葻o(wú)效死亡。
18日凌晨4時(shí)，建設(shè)單位召集有關(guān)單位主要負(fù)責(zé)人召開(kāi)了緊急會(huì)議，通報(bào)情況，對(duì)善后處理、傷員救護(hù)、事故處理進(jìn)行了安排部署。各有關(guān)單位分別向主管單位和領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。
凌晨5時(shí)許，相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，要求按事故應(yīng)急預(yù)案已經(jīng)啟動(dòng)的現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、救治及善后處理、事故調(diào)查配合、生產(chǎn)穩(wěn)定等各小組積極開(kāi)展工作，并采取以下措施：一是全力做好傷員搶救和善后處理；二是立即停止現(xiàn)場(chǎng)施工，進(jìn)行安全生產(chǎn)整頓；三是做好現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)穩(wěn)定工作；四是積極配合有關(guān)部門做好事故的調(diào)查分析工作。
事故有關(guān)單位成立了由領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)的工作組，積極做好傷亡家屬的安撫工作。截止5月21日14點(diǎn)，醫(yī)院里的7名傷員病情基本穩(wěn)定，救治及善后工作仍在緊張有序進(jìn)行。醫(yī)院還邀請(qǐng)了北京有關(guān)專家參與治療。
事故發(fā)生后，河北省省長(zhǎng)季允石等領(lǐng)導(dǎo)、省有關(guān)部門負(fù)責(zé)人分別作出指示，要求全力搶救受傷人員，減少損失，在做好搶險(xiǎn)救援工作和認(rèn)真調(diào)查事故的基礎(chǔ)上，盡快恢復(fù)生產(chǎn)。石家莊市副市長(zhǎng)張發(fā)旺也對(duì)事故搶險(xiǎn)救援工作提出了要求。河北省、石家莊市安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)也都趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織指揮事故搶險(xiǎn)工作。河北省有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也明確要求醫(yī)院全力以赴、不惜一切代價(jià)救治受傷人員。
三、事故原因初步分析
事故調(diào)查組3名專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，與有關(guān)人員交談，查閱《機(jī)組分系統(tǒng)調(diào)試合同》、《蒸汽吹管調(diào)試措施》等有關(guān)資料，參閱了電力工業(yè)部《火力發(fā)電廠基本建設(shè)工程啟動(dòng)及竣工驗(yàn)收工程》(1996年版)、《火電機(jī)組啟動(dòng)蒸汽吹管導(dǎo)則》等規(guī)程，調(diào)閱了吹管過(guò)程中計(jì)算機(jī)的記錄，對(duì)事故原因提出了初步分析意見(jiàn)：
1、消音器堵板設(shè)計(jì)為平板且平板與筒體“角焊縫”設(shè)計(jì)為非焊透結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)不合理。
2、角焊縫的高度偏小，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。
3、角焊縫存在著嚴(yán)重的未熔合、未焊透等缺陷。
消音器在長(zhǎng)期使用中，由于熱疲勞應(yīng)力的反復(fù)作用，致使“角焊縫”缺陷處產(chǎn)生裂紋源，在運(yùn)行中裂紋源逐漸擴(kuò)展為裂紋，裂紋擴(kuò)展到極限長(zhǎng)度，角焊縫瞬間發(fā)生斷裂，堵板脫開(kāi)并被蒸汽吹走，致使蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故堵板與筒體角焊縫設(shè)計(jì)不合理、制造工藝不符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，是事故的主要原因。
另外，消音器在使用前雖按《火電工程調(diào)試運(yùn)質(zhì)量檢驗(yàn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行外觀檢查，但對(duì)內(nèi)部焊縫缺乏有效檢查，未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)部存在的缺陷；沒(méi)有預(yù)想到吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板可能脫落，因而沒(méi)有對(duì)可能造成的后果采取相應(yīng)防范措施。其它各方面原因仍在進(jìn)一步調(diào)查中。
四、采取的措施
為進(jìn)一步吸取事故教訓(xùn)，加快事故處理進(jìn)度，做好事故善后處理及當(dāng)前安全生產(chǎn)工作，并采取以下措施：
（一）繼續(xù)配合地方部門做好事故調(diào)查工作，加快事故調(diào)查進(jìn)度，查清事故發(fā)生的各方面原因，做到“四不放過(guò)”。
（二）要求事故各方電力企業(yè)確保安全生產(chǎn)秩序穩(wěn)定，保持正常發(fā)電機(jī)組的安全穩(wěn)定運(yùn)行。采取切實(shí)有效的防范措施，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全面檢查，在恢復(fù)建設(shè)施工前，要采取有效措施，確保安全生產(chǎn)。
（三）不惜一切代價(jià)，盡全力做好傷員的救治工作。繼續(xù)做好傷亡人員家屬的安撫工作。
（四）通報(bào)事故情況，吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)基建安全生產(chǎn)。同時(shí)結(jié)合電監(jiān)會(huì)《電力建設(shè)施工安全專項(xiàng)整治工作方案》，在電力企業(yè)中進(jìn)一步加強(qiáng)電力建設(shè)施工安全專項(xiàng)整治工作，促進(jìn)基建安全生產(chǎn)水平的提高。
（五）加強(qiáng)對(duì)在建電力工程項(xiàng)目的監(jiān)督檢查，全面掌握在建電力建設(shè)項(xiàng)目施工情況，定期組織安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，消除安全隱患，防止事故發(fā)生。

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