2011年7月16日14時25分，大連石化公司生產(chǎn)新區(qū)1000萬t/a常減壓蒸餾裝置換熱器E-1007D管程原油封頭法蘭發(fā)生泄漏著火事故。事故造成裝置部分鋼框架、換熱器、管線、閥門等過火，無人員傷亡，對周邊海域未造成污染。
一、事故裝置簡介
大連石化公司生產(chǎn)新區(qū)1000萬t/a常減壓蒸餾裝置2006年3月建設(shè)投產(chǎn)。裝置的運轉(zhuǎn)時數(shù)為每年8400h，裝置運轉(zhuǎn)周期為3年1修。
常減壓蒸餾裝置減壓塔C-1101塔底的減壓渣油（350℃），經(jīng)減壓渣油泵P-1106A/B抽出后，通過E-1011A～F（初餾塔底油/減壓渣油換熱器）與初餾塔底油（228℃）換熱冷卻至260℃，再經(jīng)E-1007A～D（原油/減壓渣油換熱器）殼層換熱冷卻至160℃，之后分為兩路，一路（80％）直接作為渣油加氫裝置熱進料；另一路（20％）通過E-1041A～D（減壓渣油冷卻器）冷卻至90℃后送罐區(qū)，E-1007A～D管程為原油（殼程介質(zhì)為減壓渣油），由原油泵P-1001A/B/C升壓后，先后經(jīng)脫前原油換熱器E-1001A/B、E-1002、E-1003、E-1004A/B和E-1005A～F預熱到135℃左右后，進入兩級電脫鹽罐V-1001/2脫鹽，脫后原油再分兩路進入E-1006A～D、E-1007A～D，與減壓二中/減二線和減壓渣油換熱，換熱后再經(jīng)E-1008與減壓三中/減三線換熱，最后經(jīng)3.5MPa蒸汽加熱器E-1009加熱到190℃左右后進入初餾塔C-1001。
大連石化公司生產(chǎn)新區(qū)1000萬t/a常減壓蒸餾裝置2008年5月首次停檢，2011年5月進行第二次停檢，2011年5月6日，該裝置停車。6月26日，裝置開始進入開工程序，按照開工規(guī)程進行蒸汽貫通試壓，換熱器在250℃、350℃狀態(tài)下按規(guī)定完成二次升溫熱緊固等程序。裝置于6月30日開工正常，產(chǎn)品合格。
二、事故經(jīng)過
2011年7月16日，大連石化公司生產(chǎn)新區(qū)1000萬t/a常減壓蒸餾裝置生產(chǎn)平穩(wěn)，各項操作參數(shù)正常。14時左右，當班班長史某、設(shè)備員唐某對該裝置例行巡檢，巡檢至輕烴裝置與換熱器之間的消防通道時，發(fā)現(xiàn)其西側(cè)換熱器區(qū)域的三層部位冒煙，兩人相繼快速來到三層平臺查看，在距離換熱器E-1007D約5m處，發(fā)現(xiàn)其東側(cè)管箱法蘭密封下部有油品滴漏，約10cm寬。兩人正準備下去安排搶修車間進行緊固時，該泄漏部位突然發(fā)出“呲”的一聲響，隨即該部位油品呈噴射狀呲出，兩人快速跑下樓梯，分別跑向渣油、原油泵和控制室，欲關(guān)閉渣油、原油泵和通知內(nèi)操。班長史某跑到常減壓北側(cè)時（約30s左右），聽到換熱器區(qū)域發(fā)出“轟”的一聲響，換熱器區(qū)域火苗串起。
三、事故原因
1.直接原因
經(jīng)調(diào)查組測試和現(xiàn)場勘查分析確定，E-1007D管箱法蘭突然大量泄漏，泄漏原油流淌在三層平臺上，沿平臺板間的縫隙處流到其下方二層的換熱器（E-1011A/D）裸露的法蘭上（法蘭溫度350～360℃，原油的閃點在-6.7～32.2℃），原油泄漏后產(chǎn)生可燃蒸氣，遇高溫燃燒著火。這是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）墊片質(zhì)量不符合相關(guān)技術(shù)要求。
1）墊片質(zhì)量存在缺陷。
事故調(diào)查組在大連市某石化機械配件廠抽取了與制造E-1007D換熱器管箱法蘭墊片同一批次的墊片材料，送安徽合肥通用機械研究所，要求按照《柔性石墨復合增強墊的技術(shù)要求》JB/T 6628—2008進行檢測。經(jīng)檢測，壓縮率、回彈率、吸油率等3個單項評價為不合格。壓縮率低于標準10.3%，造成初始安裝預緊力大，密封效果降低；回彈率低于標準6.3%，墊片的補償能力弱，密封效果降低；吸油率高于標準14%，墊片密封性能降低。
2）墊片厚度不符合設(shè)計要求。
大連市某石化機械配件廠制造的E-1007D換熱器管箱法蘭墊片，系采用3毫米厚沖齒板柔性石墨板材加工，沒有達到墊片厚度4.5mm的設(shè)計要求，造成密封性能降低。
3）墊片制作不符合規(guī)范要求。
大連市某石化機械配件廠對E-1007D換熱器管箱法蘭墊片的沖齒板進行了三四次拼接點焊，不符合《管法蘭用金屬沖齒板柔性石墨復合墊片技術(shù)條件》（GB/T 19675.2—2005）規(guī)定的“外徑超過1m的墊片生產(chǎn)，如需拼接，應征得需方同意”的要求。
（2）提出的墊片技術(shù)要求不全面、墊片驗收管理不到位。
1）技術(shù)要求不全面，審核把關(guān)不嚴。
2008年檢修時，E-1007D采用的是波齒墊，本次檢修時，對包括E-1007D在內(nèi)的E-1007A/B/C換熱器，采用了柔性石墨加強墊片。
生產(chǎn)新區(qū)在向物資采購管理部門提出ERP選碼要求時，提出了內(nèi)外徑、材質(zhì)要求，沒有提出結(jié)構(gòu)、厚度等其他技術(shù)要求。生產(chǎn)新區(qū)在得知施工單位施工員徐某損壞了4個尺寸為1852mm×1802mm的E-1007D換熱器墊片后，按照采購碼顯示的E-1007D墊片技術(shù)要求，通過內(nèi)部郵箱，向物資采購管理部計劃員張某提出墊片采購要求。由于提出的墊片技術(shù)要求不全面，致使墊片損壞后的再次采購過程中，技術(shù)要求仍然不全面的采購要求進入采購環(huán)節(jié)。
機動設(shè)備處在墊片正常的計劃采購過程中，對生產(chǎn)新區(qū)提出的E-1007D墊片技術(shù)要求（只有材質(zhì)0Cr18Ni9柔性石墨、直徑1852mm×1802mm和數(shù)量要求，沒有墊片厚度、結(jié)構(gòu)和墊片施工等技術(shù)要求），沒有提出完善E-1007D墊片技術(shù)內(nèi)容的審核意見，使得生產(chǎn)新區(qū)在E-1007墊片損壞后進行的再次采購時，向物資采購管理部提出與E-1007墊片正常計劃采購時同樣的要求，致使設(shè)計單位要求的原油-減壓渣油換熱器零部件整體加工、《石油化工設(shè)備維護檢修規(guī)程》（SHS01009－2004）規(guī)定的“管箱、浮頭內(nèi)有隔板時，其墊片應整體加工，不得有影響密封的缺陷”和《管法蘭用金屬沖齒板柔性石墨復合墊片技術(shù)條件》（GB/T 19675.2—2005）規(guī)定的“外徑超過1m的墊片生產(chǎn)，如需拼接，應征得需方同意墊片整體加工”的技術(shù)要求沒有在物資采購部得到落實，也使得墊片4.5mm厚的設(shè)計要求無法在物資采購部得到落實。進而在墊片制造廠家，墊片厚度等技術(shù)指標也無法得到落實。
2）采購違反公司規(guī)定。
物資采購管理部計劃員在得到生產(chǎn)新區(qū)提出墊片采購電子郵件后，沒有向相關(guān)領(lǐng)導請示，就直接將郵件打印，傳真給大連市某石化機械配件廠進行采購。物資采購管理部計劃員直接向生產(chǎn)單位下達采購要求，不符合《物資采購管理規(guī)定》（QG/DSH 13.18—2009）要求的“物資采購過程中，要嚴格執(zhí)行物資采購計劃，不得無計劃或超計劃采購”和“急用料由公司領(lǐng)導或主管部門領(lǐng)導直接通知”的規(guī)定。
3）驗收管理不到位。
物資采購管理部在對墊片進行驗收時，僅計劃員一人對墊片進行了外觀檢查，沒有對數(shù)量、內(nèi)外徑、厚度、結(jié)構(gòu)進行檢查。違反了《物資采購管理規(guī)定》（QG/DSH 13.18—2009）要求的“直送料由物資采購部門組織工程管理部、監(jiān)理、安裝單位、使用單位及供應商一起交接驗收”的規(guī)定。
某石化建設(shè)公司材料員（兼保管員）王某讓施工員徐某一人進入庫房，對材料庫房沒有嚴格值守，沒有做好易損傷墊片的防護工作，施工員徐某無意損壞了4個某石化配件有限公司生產(chǎn)的E-1007墊片。在新更換的墊片入庫時，未做到實物與合格證內(nèi)容相符。
在接到大連市某石化機械配件廠制造的E-1007墊片時，施工員徐某違反程序，提前將墊片上的合格證撕下（在“7.16”事故發(fā)生前，再也沒有將該合格證展示給任何人看過），讓司機將這批沒有附帶合格證的E-1007墊片送到庫房。在現(xiàn)場安裝前，當監(jiān)理人員向徐某索要E-1007D墊片合格證時，徐某掏出一張不屬于該墊片的合格證展示給監(jiān)理人員查看，致使大連市某石化機械配件廠墊片進入安裝環(huán)節(jié)。且作業(yè)班長、帶班組長把關(guān)不嚴，未認真核對墊片合格證就進行施工，造成大連市某石化機械配件廠墊片被安裝。
某工程監(jiān)理公司監(jiān)理楊某在安裝現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)E-1007D管箱墊片上沒有合格證后，向施工員徐某索要合格證，施工員徐某從口袋中拿出一張墊片合格證向其展示（據(jù)監(jiān)理人員回憶是一張某石化配件有限公司的合格證），監(jiān)理楊某沒有進一步確認該合格證內(nèi)容是否與E-1007D管箱墊片厚度等情況一致，違反《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》第5.4.6條“對未經(jīng)監(jiān)理人員驗收或驗收不合格的工程材料構(gòu)配件設(shè)備監(jiān)理人員應拒絕簽認并應簽發(fā)監(jiān)理工程師通知單書面通知承包單位限期將不合格的工程材料構(gòu)配件設(shè)備撤出現(xiàn)場”的規(guī)定，不符合與大連石化公司簽訂的《建設(shè)工程監(jiān)理合同》第7條“監(jiān)理人檢驗工程材料和施工質(zhì)量。對不符和設(shè)計要求和合同約定及國家標準的材料、構(gòu)配件、設(shè)備有權(quán)通知被監(jiān)理單位停止使用”。對沒經(jīng)正式報驗的墊片安裝沒有進一步制止，導致未經(jīng)報驗的墊片進入施工環(huán)節(jié)。
生產(chǎn)新區(qū)參與進場材料設(shè)備的交接驗收，在E-1007D換熱器墊片進場后，沒發(fā)現(xiàn)墊片存在缺欠，驗收工作不到位。
（3）施工過程存在問題。
某石化建設(shè)公司進行墊片安裝時，由于E-1007D管箱側(cè)法蘭墊片與隔板墊片沒有整體加工，導致墊片定位困難，致使墊片偏移。
在法蘭螺栓緊固過程中，某石化建設(shè)公司施工人員使用銅錘對螺栓進行緊固，由于施工人員的力量大小、用力角度不同，致使螺栓緊固程度不同，壓緊力不均勻，造成材質(zhì)未達到相關(guān)標準，厚度未達到設(shè)計要求的沖齒板石墨墊片局部“散架”。運行后大連石化建安公司的兩次緊固，使不耐多次緊固的沖齒板墊片進一步破壞，加劇了“散架”，直至“壓潰”。
四、責任者處理
1.物資采購管理部配件科計劃員張某，負責所管轄類別物資的供應工作，并保證采購物資質(zhì)量合格。但其在此次事故墊片外委加工制作及驗收中，沒有嚴格執(zhí)行公司《物資采購管理規(guī)定》、《物資驗收管理辦法》。6月12日接到計劃后，安排大連市某石化機械配件廠生產(chǎn)，沒有認真組織驗收、交接，導致不合格材料使用，對此起事故負有直接責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款：“對一般事故A級發(fā)生負有直接責任者，給予記過、降級、撤職或者留用察看直至解除勞動合同處分”的規(guī)定，給予留用察看一年處分，并調(diào)離現(xiàn)崗位。
2.物資采購管理部配件科科長王某，負責配件科的行政管理工作，負責科內(nèi)物資采購業(yè)務及管理工作，負責對所管轄物資采購計劃、合同進行審批、審核。對此起事故墊片的采購計劃審批、審核不到位，對《物資采購管理規(guī)定》、《物資驗收管理辦法》制度執(zhí)行不嚴，對此起事故負有直接領(lǐng)導責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予撤銷科長職務的處分。
3.物資采購管理部副部長徐某，分管配件、儀電、驗收科，負責協(xié)助部長工作，履行分管的工作職責，并對分管工作質(zhì)量負責；對所管轄物資采購計劃、合同進行審批、審核。對外委加工制作的墊片沒有嚴格按照《物資采購管理規(guī)定》組織監(jiān)理、安裝單位、使用單位一起交接驗收，導致不合格材料使用，對此起事故負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予撤銷副部長職務的處分。
4.物資采購管理部部長宋某，主持物資采購管理部工作，對物資采購管理部的工作質(zhì)量負責，并對各項制度執(zhí)行情況和工作任務完成情況進行監(jiān)督檢查、考核，對此起事故負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予記過處分。
5.生產(chǎn)新區(qū)設(shè)備員唐某，對本裝置的工程質(zhì)量負責，參加檢修質(zhì)量檢查、技術(shù)鑒定和驗收，負責裝置檢維修計劃的提出和現(xiàn)場安裝作業(yè)的監(jiān)督管理。在對換熱器E-1007A～D進行抽芯子、試壓、修理的工程施工計劃單中，對需更換墊片的技術(shù)要求數(shù)據(jù)提出不全，對墊片驗收把關(guān)不嚴，現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)督不到位，對此起事故負有直接責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予留用察看一年處分，并調(diào)離現(xiàn)崗位。
6.生產(chǎn)新區(qū)靜設(shè)備主任高某，具體負責1000萬t/a常減壓蒸餾裝置靜設(shè)備管理工作；負責審核生產(chǎn)新區(qū)生產(chǎn)裝置停工檢修計劃，并協(xié)助機動設(shè)備處組織做好工程施工管理工作。對提出的計劃審核不細，把關(guān)不嚴，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故負有直接領(lǐng)導責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予撤銷靜設(shè)備主任職務的處分。
7.原生產(chǎn)新區(qū)副主任，現(xiàn)任建安總公司總工程師寧某，對換熱器E-1007A～D進行抽芯子、試壓、修理的工程施工計劃單中墊片的技術(shù)要求審核不細，把關(guān)不嚴，對此起事故負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予警告處分。
8.原機動設(shè)備處設(shè)備科科長，現(xiàn)任生產(chǎn)新區(qū)副主任吳某，對換熱器E-1007A～D進行抽芯子、試壓、修理的工程施工計劃單審核不細，對現(xiàn)場施工管理監(jiān)管不到位，對此起事故負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予記過處分。
9.生產(chǎn)新區(qū)主任李某，全面負責新區(qū)的安全生產(chǎn)，對換熱器墊片技術(shù)要求不全面，施工過程監(jiān)督檢查不到位，對此起事故負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予警告處分。
10.機動設(shè)備處裝置員晏某，負責施工過程的技術(shù)管理。對墊片厚度、結(jié)構(gòu)驗收把關(guān)不嚴，對現(xiàn)場作業(yè)控制管理不到位，對此起事故負有管理責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予記過處分。
11.機動設(shè)備處設(shè)備科副科長遲某，負責施工過程中的技術(shù)服務（包括技術(shù)咨詢、圖紙解釋）、技術(shù)處理和質(zhì)量檢查，對墊片厚度、結(jié)構(gòu)把關(guān)不嚴。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34-2009）第十七條第四款，給予警告處分。
12.機動設(shè)備處副處長張某，負責落實和協(xié)調(diào)配件管理的有關(guān)工作，負責落實主要設(shè)備大修理和裝置（系統(tǒng)）檢修的質(zhì)量檢查、技術(shù)鑒定和驗收工作。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予記過處分。
13.機動設(shè)備處處長楊某，負責組織裝置（系統(tǒng)）檢修的質(zhì)量檢查、技術(shù)鑒定和驗收工作，對換熱器墊片更換的管理過程把關(guān)不嚴，對此起事故負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《健康、安全與環(huán)境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予警告處分。
14.副總經(jīng)理劉某，分管物資采購工作，對此起事故負有一定的領(lǐng)導責任，給予通報批評。
15.副總經(jīng)理郭某，分管機動設(shè)備處工作，對此起事故負有一定的領(lǐng)導責任，給予通報批評。
五、防范措施
1.深刻貫徹落實集團公司領(lǐng)導干部會議精神，加強“三基”工作，細化管理，嚴格管理，通過強化“三基”工作，進一步夯實HSE工作基礎(chǔ)。
2.認真貫徹落實集團公司安全環(huán)保工作會議要求，扎實推進HSE體系建設(shè)，要進一步提高認識，高度重視HSE工作，充分認識HSE管理工作的長期性、復雜性、艱巨性和反復性。認真查找不足，不斷改進，努力提升。在全體員工中開展一次“安全核心價值”的討論，使全體員工牢固樹立“安全第一，環(huán)保優(yōu)先，以人為本”的理念，真正認識到HSE 是一切工作的重中之重。
3.認真落實“四個第一時間”的要求，要在第一時間如實報告事故事件；在第一時間采取切實有效的辦法，盡快處理事故事件；在第一時間迅速趕赴事故事件現(xiàn)場，領(lǐng)導和組織事故事件的處置；在第一時間指導新聞發(fā)言人或單位負責人向新聞媒體通報情況，客觀、真實、迅速地披露事故事件真相。嚴格執(zhí)行集團公司信息報告制度和《中國石油天然氣集團公司生產(chǎn)安全事故管理辦法》的規(guī)定。
4.“嚴”字當頭抓管理，“細”字中間做文章，“實”字上頭下功夫。按照“領(lǐng)導干部抓責任，機關(guān)部門抓流程，基層崗位抓技能，安全部門抓監(jiān)督”的工作思路，著力推進HSE體系建設(shè)，進一步抓好精細管理，各級領(lǐng)導干部、全體員工要養(yǎng)成嚴而又嚴、細而又細的工作作風。
5.加強對隱患和風險的管理。全面開展HAZOP分析，切實提高本質(zhì)安全水平，充分認識裝置大型化帶來的風險，將泄漏當作事故管理，制定下發(fā)設(shè)備泄漏管理制度，從設(shè)計、采購、施工、檢維修、巡檢多方位入手，努力控制泄漏，保證泄漏能被及時發(fā)現(xiàn)，并得到有效處置。
6.進一步研究、制定措施，適應裝置大型化精細化管理要求。裝置大型化后，在管理上要轉(zhuǎn)變思想觀念。任何一個小的疏忽都可能釀成大錯，在設(shè)計選型、采購、操作、巡檢、檢維修等任何一個環(huán)節(jié)，都要杜絕錯誤，企業(yè)的各級領(lǐng)導、各個專業(yè)管理部門，必須樹立精細化管理的理念。
7.狠抓責任落實，提高履職能力和執(zhí)行力。通過事故分析，使我們再次看到在責任落實上、在員工執(zhí)行力上、在基礎(chǔ)管理上還有許多“短板”，我們將認真汲取事故教訓，從抓基礎(chǔ)工作入手，加強重點環(huán)節(jié)的HSE工作，落實各級人員崗位責任制，強化監(jiān)督HSE制度和標準的執(zhí)行。嚴肅對執(zhí)行不利者的考核和處理。
8.目前，生產(chǎn)新區(qū)裝置為豎向多層布置，一旦出現(xiàn)泄漏，就是由上至下的滲漏，遇高溫設(shè)備極易誘發(fā)事故，因此要采取措施，爭取對每層都進行有效隔斷，一旦發(fā)生泄漏，能有效地引流到安全部位。
9.這次事故污染的消防水雖然得到了有效收集，但事后經(jīng)過評估，還應在以下方面進一步完善：
1）部分雨水閥采用的是插板方式，切斷效果不佳，有滲漏現(xiàn)象，應該改為閥門切換方式。老區(qū)清污分流還不徹底，仍需進一步實施。
2）由于進入污水系統(tǒng)的水量較大，造成個別污水井污水溢出。事故狀態(tài)下應將事故水主要排向三級防控系統(tǒng)，避免污水系統(tǒng)負荷較大，影響污水場正常運行。
3）個別裝置距離海邊較近，如果發(fā)生爆炸，可能部分油品會進入海域，因此海岸線附近裝置應盡量采用硬覆蓋，防止污染水滲漏后造成海域污染。同時，在沿海岸線上增加邊溝容量，加強海面滲油監(jiān)測和處置力量。
10.舉一反三，在全公司開展一次針對制度管理的檢查，重點查制度是否完善，是否符合國家、集團公司要求；查制度執(zhí)行上的漏洞；查制度執(zhí)行監(jiān)管上是否還有不到位的現(xiàn)象；查違反制度的考核是否嚴厲嚴肅，使全體員工提高對制度的認識，提高對執(zhí)行制度重要性、嚴肅性的認識，提高守法意識，完善措施，樹立“四個敬畏”理念（敬畏生命、敬畏法律、敬畏規(guī)律、敬畏監(jiān)管），保證員工的行為受控。
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