一、事故經(jīng)過(guò)
　　2006年6月28日凌晨4時(shí)左右， 煉油廠40萬(wàn)噸/年氣體分餾裝置局部檢修后復(fù)工開(kāi)車，7時(shí)37分，室外操作工在巡檢中發(fā)現(xiàn)C-502塔頂冷凝器（E-507/1，2）四個(gè)封頭處泄漏，立即通過(guò)對(duì)講機(jī)告知DCS操作人員通知維修單位維保人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行消漏。7時(shí)51分，DCS操作人員再次打電話催促后，維保人員于7時(shí)56分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在做施工準(zhǔn)備過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)E-507/1，2封頭處泄漏量增大，維保人員迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)05分，E-507/1，2封頭泄漏處著火，班長(zhǎng)立即報(bào)火警，并指揮當(dāng)班操作人員按操作規(guī)程進(jìn)行應(yīng)急處理。切斷E-507/1，2進(jìn)料，迅速撤C-502塔底熱源，停P-503泵，切斷C-502進(jìn)料，并加速向C-503轉(zhuǎn)移物料。同時(shí)，將與裝置連接的物料閥門關(guān)閉，裝置緊急停工，8時(shí)15分左右，將氣體分餾裝置電源切斷。某石化公司消防支隊(duì)8時(shí)06分接到火警后，立即出動(dòng)消防車到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)火災(zāi)撲救。8時(shí)40分左右，由于C-501塔頂抽出線（DN250）受熱蠕變破裂，管線內(nèi)液態(tài)烴噴出，火勢(shì)突然擴(kuò)大，致使現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)的消防隊(duì)員1名犧牲，10名受傷。根據(jù)火場(chǎng)情況，某石化公司請(qǐng)求某市消防支隊(duì)增援，該省消防總隊(duì)及某市消防支隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)于8時(shí)45分左右先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，接管指揮權(quán)并組成現(xiàn)場(chǎng)指揮部，統(tǒng)一指揮現(xiàn)場(chǎng)滅火搶險(xiǎn)工作。經(jīng)過(guò)全體參戰(zhàn)官兵的全力撲救，9時(shí)40分左右，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)得到控制。因泄漏介質(zhì)主要為液態(tài)烴，為防止明火熄滅后，氣相物料發(fā)生二次爆炸，指揮部研究決定采取不熄滅明火、控制燃燒、對(duì)周邊管線和儲(chǔ)罐冷卻保護(hù)的方法，控制殘存物料穩(wěn)定燃燒。最后，明火于當(dāng)日21時(shí)35分熄滅。
　　事故發(fā)生后，某石化公司立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，全力搶險(xiǎn)。同時(shí)，啟動(dòng)了環(huán)境保護(hù)應(yīng)急預(yù)案，將消防水引入污水處理廠進(jìn)行處理。經(jīng)省、某市環(huán)保部門的監(jiān)測(cè)，周邊大氣和水質(zhì)沒(méi)有受到污染。
三、事故原因
1、直接原因
　　2006年6月4日，二套催化車間按照大檢修計(jì)劃將停工處理完的E－507/1，2交與維修單位進(jìn)行檢修，檢修計(jì)劃明確要求“E-507/1，2清洗、換墊、試壓”。但是，在檢修過(guò)程中，維修單位質(zhì)量控制不嚴(yán)格，未按照檢修計(jì)劃內(nèi)容施工，在清洗結(jié)束后，只對(duì)其管程進(jìn)行了試壓，未對(duì)殼程進(jìn)行試壓，埋下了事故隱患。在裝置復(fù)工過(guò)程中，當(dāng)系統(tǒng)升壓至2.2MPa左右，入口溫度達(dá)到67℃時(shí)（正常操作壓力為29.5MPa，溫度為70℃），E-507封頭法蘭發(fā)生泄漏。高速噴出的液態(tài)烴產(chǎn)生靜電，經(jīng)放電產(chǎn)生火花，引爆液態(tài)烴混合蒸汽造成火災(zāi)事故的發(fā)生。因此，維修單位檢修人員未嚴(yán)格按照檢修規(guī)程檢修，檢修質(zhì)量存在缺陷，造成E-507冷凝器液態(tài)烴泄漏，是引發(fā)火災(zāi)事故的直接原因。
2、間接原因
（1）裝置設(shè)備驗(yàn)收人員履行職責(zé)不到位。車間設(shè)備技術(shù)員作為該換熱器檢修負(fù)責(zé)人，沒(méi)有認(rèn)真履行設(shè)備驗(yàn)收職責(zé)，致使換熱器檢修質(zhì)量存在的缺陷沒(méi)有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，是事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。
（2）裝置操作人員未按操作規(guī)程中換熱器泄漏事故處理預(yù)案及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處理。在發(fā)現(xiàn)E-507/1，2泄漏后，操作人員只通知施工單位進(jìn)行消漏，未及時(shí)按應(yīng)急處理方案進(jìn)行工藝處理，未能避免泄漏的進(jìn)一步擴(kuò)大，是造成事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。
（3）維保人員沒(méi)有及時(shí)到位，延誤了最佳處理時(shí)機(jī)。7時(shí)38分，操作人員聯(lián)系維保人員進(jìn)行處理，在第二次催叫后，維保人員于7時(shí)56分左右才到現(xiàn)場(chǎng)，延誤了E-507消漏的最佳時(shí)機(jī)，造成設(shè)備泄漏加大，是事故發(fā)生的又一個(gè)間接原因。
（4）裝置設(shè)計(jì)存在缺陷。在裝置設(shè)計(jì)中E-507/1，2與下游工藝設(shè)備沒(méi)有切斷閥，致使發(fā)生火災(zāi)后，盡管工藝上采取了相應(yīng)措施，仍無(wú)法有效地切斷物料，是事故不能得到有效控制的原因。
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