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霸州市勝芳鎮(zhèn)西格瑪酒店家具廠“1·10”生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查報告

 2014年1月10日15時30分左右,霸州市勝芳鎮(zhèn)西格瑪酒店家具廠發(fā)生火災(zāi)事故,造成5人死亡,直接經(jīng)濟損失660萬元。
  事故發(fā)生后,霸州市委、市政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案,公安、消防、安監(jiān)等部門在第一時間趕赴現(xiàn)場開展救援工作。廊坊市政府王曦副市長帶領(lǐng)安監(jiān)、公安等部門的同志迅速到達(dá)事故現(xiàn)場,與霸州市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志共同指揮救援。在石家莊出席“兩會”的市委書記王曉東同志立即作出批示:一要盡全力滅火,集中調(diào)動全市力量控制火情;二要將保護(hù)人民生命安全放在首位,對危險區(qū)域的群眾進(jìn)行疏散;三要動用全市資源,全力救助傷員。市長馮韶慧同志為貼近指揮、掌握事故情況,從石家莊連夜趕往事故現(xiàn)場,并作出批示:一要從全市調(diào)集力量,迅速控制火情;二要從全市醫(yī)療系統(tǒng)調(diào)集力量,盡最大努力搶救傷員;三要控制相關(guān)責(zé)任人,高度重視,全力以赴,掌握動態(tài),及時報告;四要加快調(diào)查核實進(jìn)度,果斷采取相關(guān)措施,及時報告工作進(jìn)展。同時要舉一反三,在全市范圍內(nèi)立即開展安全生產(chǎn)大排查,及時消除安全隱患,不留死角。
  省政府楊汭副省長在接到事故報告后,立即作出重要批示:請廊坊市、公安消防部門抓緊清理現(xiàn)場,進(jìn)一步核實傷亡人員,查明事故原因,妥處善后,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。省安監(jiān)局劉寶玲局長對此事十分重視,委派省安監(jiān)局紀(jì)檢組長趙長進(jìn)同志趕赴事發(fā)地指導(dǎo)救援、善后及事故調(diào)查等工作。
  依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,1月11日,廊坊市人民政府成立了由市政府副秘書長馮學(xué)軍為組長,安監(jiān)局局長張顯強為副組長,市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市消防支隊等有關(guān)部門人員組成的霸州市勝芳鎮(zhèn)西格瑪酒店家具廠“1·10”生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查組(簡稱事故調(diào)查組),并邀請廊坊市檢察院派員參加,對事故展開全面調(diào)查。
  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過調(diào)查取證、影像資料分析、現(xiàn)場勘驗、物證檢驗、查閱資料和專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
  一、事故單位概況
  勝芳鎮(zhèn)西格瑪酒店家具廠。位于霸州市勝芳鎮(zhèn)開發(fā)區(qū),未取得工商營業(yè)執(zhí)照及相關(guān)手續(xù),負(fù)責(zé)人王振國。2013年2月份投入生產(chǎn),先期生產(chǎn)投入資金100萬元,家具廠主要生產(chǎn)酒店專用餐桌、餐椅,固定工人50人。該廠房系王振國租賃徐健房屋,占地面積4896 m2,建筑面積4400 m2,東鄰道路,西鄰永華家具廠,北鄰領(lǐng)先家具廠,南鄰李培春家具加工廠。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
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  2014年1月10日下午,西格瑪酒店家具廠員工張百蘭和梁慶華進(jìn)入粘海綿作業(yè)區(qū)進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè),梁慶華噴膠,張百蘭粘海綿。15時30分左右,梁慶華和張百蘭先后離開作業(yè)區(qū),待張百蘭剛走出粘海綿工序作業(yè)區(qū)的東門口時,小太陽電暖器處發(fā)生爆燃。張百蘭迅速跑回爆燃處挪椅子,此時搭在夾層承重鋼構(gòu)上垂下的膠管燒爆,火勢迅速蔓延擴大引燃周圍海綿,張百蘭跑出去喊人,梁慶華拿滅火器滅火。但火勢已無法控制,并產(chǎn)生大量有毒濃煙。梁慶華和在隔壁縫紉車間的4名女工沒有來的及逃離遇難。
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  事故發(fā)生后,車間工人劉曉虹撥打119報警電話。15時48分,勝芳中隊接到出動命令后,立即出動3部消防車12名消防官兵到場處置。隨后,廊坊市公安消防支隊指揮中心相繼調(diào)集霸州中隊、碼頭中隊、建設(shè)南路中隊、大城中隊等8個中隊15部消防車84名消防官兵到場增援。
  現(xiàn)場迅速成立前沿指揮部,成立了搜救組、滅火組、供水監(jiān)護(hù)組、保障組展開滅火救援。21時55分,經(jīng)過6個小時的全力奮戰(zhàn),大火被撲滅。期間救援人員先后在縫紉車間和海綿車間搜出5名遇難人員尸體。
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  事故發(fā)生后,企業(yè)及時向相關(guān)部門進(jìn)行了報告,市、縣政府及安監(jiān)部門接報后,按照規(guī)定程序逐級進(jìn)行了上報。
  三、事故原因和性質(zhì)
 ?。ㄒ唬┲苯釉颉?br>   小太陽電暖器長時間烘烤東側(cè)密閉鐵桶,致使鐵桶內(nèi)蒸汽壓力過大,桶蓋崩開,桶內(nèi)有機稀釋劑蒸汽瞬間大量噴出,遇小太陽電暖器發(fā)生爆燃,繼而引發(fā)火災(zāi)。
 ?。ǘ╅g接原因。
  1.西格瑪酒店家具廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。
 ?。?)該廠管理混亂,崗位職責(zé)不清,無安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程,員工未經(jīng)安全培訓(xùn),安全意識淡薄。在明知廠區(qū)車間內(nèi)存放和使用易燃可燃原材料的情況下,違規(guī)配置小太陽電暖器取暖。
 ?。?)工廠安全生產(chǎn)環(huán)境惡劣,缺少勞動保護(hù)及安全生產(chǎn)措施。
 ?。?)生產(chǎn)布局不合理,各車間生產(chǎn)工序彼此相連,缺少安全間距,未設(shè)置疏散通道和安全出口,員工逃生困難。
 ?。?)海綿車間內(nèi)存放大量海綿致使火災(zāi)迅速蔓延擴大,產(chǎn)生大量有毒煙氣,造成人員傷亡。
  2.廠房違法出租安全設(shè)施不完備。
  廠房未設(shè)置室內(nèi)、室外給水系統(tǒng),廠區(qū)內(nèi)各建筑物之間防火間距不夠。將廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的生產(chǎn)經(jīng)營單位。
  3.地方政府有關(guān)職能部門履職不到位。
 ?。?)勝芳鎮(zhèn)工商分局。對該廠無照經(jīng)營行為未采取取締措施,對其違法行為制止不力。
 ?。?)勝芳鎮(zhèn)開發(fā)區(qū)派出所。對該廠消防隱患整治監(jiān)督不力,對其租用的廠房沒有經(jīng)過消防驗收這一問題,未依照規(guī)定向霸州市消防大隊移交。
 ?。?)霸州市消防大隊。在執(zhí)行“清剿火患”行動中,未按照上級的工作部署抓好落實,工作指導(dǎo)不力、監(jiān)管不到位。
 ?。?)勝芳安監(jiān)分局。在日常監(jiān)管中,對該廠安全設(shè)施不健全、安全制度未建立檢查不到位,未將其無證無照的情況反饋給相關(guān)部門。
  4.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不到位。
 ?。?)勝芳鎮(zhèn)黨委、政府。安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)履行不到位。
 ?。?)霸州市政府。安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不到位。
 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
  該事故是一起因違規(guī)操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)責(zé)任事故。
  四、事故責(zé)任認(rèn)定和建議
 ?。ㄒ唬┙ㄗh移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任的人員。
  1.王振國,西格瑪酒店家具廠老板,實際控制人,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。事故發(fā)生后,轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財產(chǎn),逃匿。涉嫌重大勞動安全事故罪,依據(jù)《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規(guī)定,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第36條第6項的規(guī)定,建議由廊坊市安全監(jiān)管局對其處2013年年收入100%罰款,計12萬元。