一、事故經(jīng)過??

　　2004-03-14上午，山西某供電分公司110 kV變電站站長康某安排1名主值在主控室值班，另外2人和自己一道進行室內(nèi)外衛(wèi)生清掃工作。中午時分，清掃工作將近結(jié)束，1名值班員在1號主變滲油池做清掃工作，康某與另外1名值班員在35 kV設(shè)備區(qū)做清掃工作。約12:50，與康某一道做清掃工作的值班員返回值班室抄表。12:55，在1號主變底部做清掃工作的值班員聽到111開關(guān)方向有很大的放電聲，便向111開關(guān)方向跑去，發(fā)現(xiàn)111開關(guān)下方起火，隨即呼叫主控室的主值出來滅火。主值手提干式滅火器，跑到111開關(guān)間隔后，發(fā)現(xiàn)康某趴在地上，身上衣服已著火。主值迅速滅火，并火速將康某送至就近醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。?

　　二、事故原因??

　　經(jīng)調(diào)查，111開關(guān)B相三叉口下法蘭和開關(guān)支架處有明顯的放電痕跡，橢圓堵板有輕微油污痕跡?？的匙蠖⒂沂?、胸部、右腿等處有明顯燒傷放電痕跡。??

　　根據(jù)調(diào)查分析，初步認為事故原因是：康某在事故前發(fā)現(xiàn)111開關(guān)B相三叉口處有油污，便從111開關(guān)機構(gòu)箱平臺跨到111開關(guān)架構(gòu)上，并穿越C相開關(guān)到B相開關(guān)處，抬起身體準備擦拭三叉口下部橢圓堵板處油污時發(fā)生觸電。??

　　三、事故過程中違章現(xiàn)象的具體分析??

　　1、違反了在高壓設(shè)備上工作必須遵守的規(guī)定??

　　該事故責(zé)任人康某無視《安規(guī)》規(guī)定，在沒采取任何防護措施的情況下，擅自上了110 kV帶電設(shè)備，釀成慘禍。??

　　2、工作負責(zé)人沒有認真履行其安全職責(zé)??

　　作為工作負責(zé)人的康某不但沒有督促工作人員遵守規(guī)程，反而帶頭違反規(guī)程，擅自去帶電設(shè)備上工作，結(jié)果造成人身死亡事故。??

　　3、沒有認真執(zhí)行工作監(jiān)護制度??

　　在該事故中，作為該站站長也是本次工作負責(zé)人的康某，在一同工作的值班員離開后，單獨留在高壓設(shè)備區(qū)內(nèi)，同時還有1人在1號主變下工作，不僅他本人失去監(jiān)護，而且另一人同樣失去監(jiān)護，屬于集體違章?？梢娺`章，尤其是習(xí)慣性違章在基層工作班組的普遍性。??

　　4、其他成員未認真履行其安全職責(zé)??

　　在實際工作中，其他參與工作的值班員也沒有意識到他人的違章和自己的違章。(1號主變下的值班員也是單人工作，先回值班室的值班員，也未意識到自己離開工作現(xiàn)場，而工作并未終止。)??

　　5、值班人員對電氣設(shè)備不夠熟悉??

　　該事故的責(zé)任人康某，雖然是一個受過專業(yè)教育，有15年工齡，先后擔(dān)任副職、主值、副站長、站長，竟然還會爬上帶電設(shè)備，可見，值班員對本站內(nèi)設(shè)備的運行情況并不熟悉，安全意識、自我保護意識太差，一起典型的違章作業(yè)就此產(chǎn)生。??

　　四、暴露出的主要問題??

　　1、康某違章作業(yè)是造成該事故的主要原因?？的匙鳛榛鶎庸芾碚吆瓦\行人員，雖然工作熱情很高，但安全意識淡薄，違反有關(guān)安全規(guī)定，擅自超越工作范圍，導(dǎo)致事故的發(fā)生。??

　　2、安全培訓(xùn)教育不力是導(dǎo)致該次事故的一個原因。該事故反映出安全學(xué)習(xí)、安全培訓(xùn)做得不夠，雖然在1998年與2000年在該省發(fā)生過2起同類事故，但是沒有引以為戒，同時也反映了日常的培訓(xùn)工作與實際脫節(jié)，沒有起到應(yīng)有的作用。??

　　3、未嚴格執(zhí)行監(jiān)護制度是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一原因。該事故暴露出工作期間多次出現(xiàn)無人監(jiān)護的情況，說明該變電站遵章守紀的執(zhí)行力度差，習(xí)慣性違章現(xiàn)象嚴重，反違章工作抓得不嚴不細。??

　　4、該事故也反映出變電運行人員自以為對站內(nèi)狀況熟悉，忽視安全，擅自在站內(nèi)單人從事工作的現(xiàn)象普遍存在。近年來發(fā)生的3起類似人身觸電傷亡事故暴露出部分班組長和管理人員安全意識淡薄，執(zhí)行規(guī)章制度是“嚴以待人，寬以待己”。作為基層管理者，本應(yīng)帶頭遵章守紀，事實恰恰相反，他們的安全意識差，執(zhí)行有關(guān)《安規(guī)》隨意性大，最終成為違章的犧牲品。