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上海靜安膠州路公寓大樓"11.15"火災(zāi)事故案例分析

 國務(wù)院上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組,經(jīng)調(diào)查取證,查清了事故原因、性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和防范措施,完成了《上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報告》。日前,《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查處理意見的請示》,已經(jīng)國務(wù)院批準同意。
  事故回放
  靜安區(qū)728號公寓大樓發(fā)生特大火災(zāi),造成58人死亡
  2010年11月15日,上海市靜安區(qū)膠州路728號公寓大樓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故,造成58人死亡,71人受傷,直接經(jīng)濟損失1.58億元。事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視,中央領(lǐng)導(dǎo)作出重要指示批示,要求全力組織滅火,千方百計搜救被困人員,千方百計做好傷員救治工作,妥善做好善后處理。受胡錦濤總書記和溫家寶總理委派,國務(wù)委員孟建柱率國務(wù)院工作組連夜趕赴事故現(xiàn)場,親切慰問遇難者家屬及受傷人員,指導(dǎo)搶險救援、善后處理和事故調(diào)查工作。俞正聲、韓正等上海市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)第一時間全力組織滅火救援,迅速成立事故善后處置領(lǐng)導(dǎo)小組,統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)傷員救治、遇難者家屬安撫、受災(zāi)群眾安置及人員撫恤、財產(chǎn)賠付等善后工作。通過積極努力,整個善后處理工作平穩(wěn)有序。
  原因查明
  施工人員違規(guī)進行電焊作業(yè)引燃保溫材料碎塊引發(fā)火災(zāi)
  11月17日,由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、監(jiān)察部、公安部、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、全國總工會和上海市人民政府及有關(guān)部門人員組成的國務(wù)院事故調(diào)查組成立。最高人民檢察院應(yīng)邀派員參加。事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證,查清了事故原因、性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和防范措施。
  國務(wù)院事故調(diào)查組查明,該起特別重大火災(zāi)事故是一起因企業(yè)違規(guī)造成的責(zé)任事故。
  事故的直接原因:在膠州路728號公寓大樓節(jié)能綜合改造項目施工過程中,施工人員違規(guī)在10層電梯前室北窗外進行電焊作業(yè),電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發(fā)火災(zāi)。
  事故的間接原因:一是建設(shè)單位、投標企業(yè)、招標代理機構(gòu)相互串通、虛假招標和轉(zhuǎn)包、違法分包。二是工程項目施工組織管理混亂。三是設(shè)計企業(yè)、監(jiān)理機構(gòu)工作失職。四是市、區(qū)兩級建設(shè)主管部門對工程項目監(jiān)督管理缺失。五是靜安區(qū)公安消防機構(gòu)對工程項目監(jiān)督檢查不到位。六是靜安區(qū)政府對工程項目組織實施工作領(lǐng)導(dǎo)不力。
  查處情況
  26人被移送司法機關(guān),28人受到黨紀、政紀處分
  根據(jù)國務(wù)院批復(fù)的意見,依照有關(guān)規(guī)定,對54名事故責(zé)任人作出嚴肅處理,其中26名責(zé)任人被移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,28名責(zé)任人受到黨紀、政紀處分。同時,責(zé)成上海市人民政府和市長韓正分別向國務(wù)院作出深刻檢查。
  國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律和行政法規(guī)規(guī)定,責(zé)成上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對事故相關(guān)單位按法律規(guī)定的上限給予經(jīng)濟處罰。
  國務(wù)院要求各地區(qū)、各部門要深刻吸取此次事故教訓(xùn),深入開展工程建設(shè)領(lǐng)域突出問題專項治理,嚴格落實消防安全責(zé)任制,抓緊研究完善建筑節(jié)能保溫材料防火等技術(shù)標準及施工安全措施,加強安全管理和監(jiān)管,督促企業(yè)嚴格落實安全措施、及時消除安全隱患,切實防止重特大火災(zāi)等事故的發(fā)生。