2001年7月1日9時(shí)30分，吉林省白山市社保公司道清小井在處理副井井筒冒頂(6月25日，+420標(biāo)高發(fā)生冒頂和潰水)時(shí)，再次發(fā)生冒頂和潰水，將當(dāng)場(chǎng)作業(yè)的5名工人埋住。在搶救過(guò)程中，10時(shí)30分再次發(fā)生冒頂和潰水事故，將參加搶救的13名礦工和3名救護(hù)隊(duì)員埋壓，截止7月16日9時(shí)30分，歷時(shí)16天，被埋的21人全部扒出，均已死亡。黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這起事故非常重視，朱镕基總理親自作了批示，國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)組成事故調(diào)查組直接調(diào)查。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局)副局長(zhǎng)趙鐵錘親赴現(xiàn)場(chǎng)指揮事故搶救和事故調(diào)查處理工作。

　　一、事故經(jīng)過(guò)
　　該井原為通化礦務(wù)局道清礦南平硐井，為道清礦綜合公司二號(hào)井，由道清煤礦綜合公司職工孫海金承包。6月18日，白山市社保公司以抵押承包方式接管該井，由于作民負(fù)責(zé)井口，并立即組織生產(chǎn)。于聘任聶相謙為井口負(fù)責(zé)人，關(guān)玉民為井長(zhǎng)。6月25日，副井+420米標(biāo)高發(fā)生冒頂和潰水，因冒頂上部副井沒(méi)有提升設(shè)備，翻修出貨困難，經(jīng)關(guān)和聶研究，決定在冒頂?shù)南聜?cè)采取自下而上方法處理冒頂。
　　7月1日早6點(diǎn)班出勤11人，班長(zhǎng)謝小軍帶領(lǐng)本班6名工人和1名瓦檢員到達(dá)+420米冒頂處，首先處理浮貨。8時(shí)，值班井長(zhǎng)劉浩、班長(zhǎng)蔡曉軍到工作面，劉浩、蔡曉軍帶領(lǐng)2名工人打排桿處理冒頂，并安排謝金寶等4名工人到+350米底彎道運(yùn)料。約9時(shí)30分，當(dāng)4名運(yùn)料工人下到+350平巷時(shí)，突然聽(tīng)到后面有風(fēng)聲和響聲，走在后面的工人張濤大喊：“上面冒了”。4人回頭時(shí)，+350聯(lián)絡(luò)道口已堵嚴(yán)，謝等4人急忙到+350米找來(lái)井長(zhǎng)關(guān)玉民報(bào)告情況，并安排一個(gè)人去地面找人，自己帶領(lǐng)另外3人和維修工李忠勝扒通+350米聯(lián)絡(luò)道口，走到副井+400米擋閘處，發(fā)現(xiàn)擋閘以上已冒嚴(yán)，將在里面作業(yè)的4名工人和1名瓦檢員埋壓。關(guān)見(jiàn)此情況安排謝金寶等3人下去，到+350米車(chē)場(chǎng)運(yùn)料，在+350米平巷風(fēng)門(mén)處遇見(jiàn)聞?dòng)嵢司穆櫹嘀t。聶問(wèn)完3人情況后，便安排2人升井找人，往礦里打電話(huà)求援。
　　事故發(fā)生后，聶相謙先后組織13人到現(xiàn)場(chǎng)搶救。與此同時(shí)，道清礦接到于作民的求援電話(huà)后，安全副礦長(zhǎng)張日顯、總工程師孫德寶帶領(lǐng)4名救護(hù)隊(duì)員立即下井搶救。上午10時(shí)30分左右，當(dāng)以上6人走到距+350聯(lián)絡(luò)道口以上不遠(yuǎn)時(shí)(距+350聯(lián)絡(luò)道口50米處4人，20米處2人)，冒頂處再次發(fā)生大面積冒頂并潰水，將參加搶救的13名工人和道清礦3名救護(hù)隊(duì)員全部埋在副井+420以下井筒內(nèi)，當(dāng)時(shí)離+350米較近的道清礦張礦長(zhǎng)、孫總和1名救護(hù)隊(duì)員幸免于難。
　　事故發(fā)生后，省、市政府及通化礦務(wù)局組成事故搶救指揮部。在指揮部的領(lǐng)導(dǎo)指揮下，本著積極搶救和確保搶救人員安全的原則，制定了積極穩(wěn)妥的事故搶救方案。截止7月16日9時(shí)30分，遇難的21人全部扒出。

　　二、事故原因
　　事故直接原因：違章處理冒頂，發(fā)生埋人事故后，又盲目違章?lián)尵龋斐擅绊敳l(fā)生潰水，致使事故擴(kuò)大。
　　事故間接原因：白山市社保公司違反《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，在沒(méi)有征得有關(guān)部門(mén)同意的情況下，擅自以資抵債接管道清煤礦綜合經(jīng)營(yíng)公司二號(hào)井，并派出不具備管理煤礦安全生產(chǎn)能力的人進(jìn)行管理。在國(guó)辦發(fā)[2001]25號(hào)緊急通知下發(fā)后，礦務(wù)局和社保公司未做到令行禁止，于6月18日仍把二號(hào)井轉(zhuǎn)給白山市社保公司，客觀(guān)上造成二號(hào)井在安全管理上失控。社保公司接收井口后，管理人員急于出煤，忽視巷道失修這一重大安全隱患，沒(méi)有對(duì)井下進(jìn)行全面認(rèn)真檢查和維修。事故發(fā)生后，井口管理人員不但未制定安全技術(shù)措施，違章盲目搶救，又不如實(shí)反應(yīng)井下災(zāi)害真實(shí)情況，導(dǎo)致?lián)尵热藛T判斷錯(cuò)誤，盲目探險(xiǎn)，造成第二次事故的發(fā)生。

　　　　　　——摘自《中國(guó)安全生產(chǎn)年鑒》