事故發(fā)生經(jīng)過

??? 2002年1月12日，鄂西山區(qū)某化工公司合成車間發(fā)生火災事故。部分設(shè)備損壞，所幸無人員傷害。?

??? 2002年1月12日23時10分左右，鄂西山區(qū)某化工公司合成車間反應器由于氧氣壓力下降（當時為1.8MPa，正常工藝要求為2.55MPa以上），為了防止反應器內(nèi)液體進入氧氣管線，當班主操作工呂某命令副操作工黃某關(guān)閉了反應器底部氧氣根部閥。經(jīng)過了6~8分鐘，主操作工呂某見氧氣壓力達到了工藝要求，便又命令副操作工黃某打開氧氣根部閥。黃某剛走上操作臺準備去開氧氣根部閥時，忽聽“噗”的一聲，隨即發(fā)現(xiàn)反應器底部錐形體冒出一條約10cm的火苗。黃某見狀立即從操作臺上跳下來，當黃某著地時，火勢已擴散并烏黑了黃某，情急之下黃某使用工作服將臉部罩住跑出來，所幸的是沒有受到傷害。?
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事故原因分析

??? 經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查確認，本起事故是一起由氧氣根部閥與反應器連接法蘭泄漏物料噴出磨擦起火而引起的一起火災事故。?

??? 1．直接操作氧氣根部閥是造成反應器與連接法蘭受到影響直至泄漏的直接原因。?

??? 按照設(shè)計要求，控制氧氣系統(tǒng)的操作應使用安裝在二樓的氧氣自動調(diào)節(jié)閥。因投入運行不久，氧氣自動調(diào)節(jié)閥出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，至今還沒修復，在后來的操作控制中便較長時間使用的是氧氣根部閥，且在操作過程中又因該閥門不靈敏，使用時都得用加力桿操作，由于該閥門是安裝在?25的管線上且只有一端與反應器相連接并固定，則另一端是懸空著。因此在操作氧氣根部閥時會直接導致與反應器的連接處損壞，引起泄漏。?

??? 2．氧氣根部閥的設(shè)計安裝存在缺陷和隱患，是導致本次泄漏引起火災事故的重要原因。從現(xiàn)場安裝的氧氣根部閥的位置及結(jié)構(gòu)分析，氧氣根部閥是安裝在?25的管線上且只有一端與反應器固定連接，則另一端卻是懸空著，在此安裝了氧氣根部閥，不管是用來操作還是用來應急，只要有操作便會導致對連接處的影響。?

??? 3．在組織管理上，對事故發(fā)生后的應急處理不及時是導致事故損失擴大的直接原因。?

??? 事故發(fā)生后，現(xiàn)場有公司值班人員、調(diào)度及工段長也都積極地進行了應急處理的組織工作，主要是疏散人員，關(guān)閉各物料供給系統(tǒng)和設(shè)備停車，其最大失誤的一點是未能及時對發(fā)生的火災事故進行控制。經(jīng)調(diào)查，當班值班、調(diào)度等現(xiàn)場管理人員，當時未及時組織啟用消防系統(tǒng)進行控制的原因是，判斷認為不能使用消防水滅火。而后來發(fā)現(xiàn)火勢越來越猛，才認識到情況的嚴重性，才報告“119”，這時已延誤了近半小時。后經(jīng)咨詢能使用消防水滅火，這時泵房操作工接到調(diào)度緊急疏散令后已離開崗位，因全部停電泵已停止運行而無人啟泵，后經(jīng)找人并由其他人員協(xié)作才將泵啟動，此時又延誤了一段時間，直至物料基本泄漏完后才在消防部門的配合下將火徹底撲滅。