2004年4月22日8時許，位于浙江寧波北侖石橋的浙江善高化學(xué)有限公司雙氧水車間發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，造成1人死亡(死者，潘光明，男，49歲)、1人受傷(傷者，紀(jì)成儉，男，33歲)，直接經(jīng)濟(jì)損失302．63萬元(浙江中洲資產(chǎn)評估有限公司出具的《浙江善高化學(xué)有限公司雙氧水車間4，22事故直接受損財產(chǎn)定損(資產(chǎn)評估報告書>》為依據(jù)，并由該公司承擔(dān)解釋權(quán))。死、傷者均系浙江二建工藝設(shè)備安裝公司正在雙氧水車間拆除保溫腳手架的職工。

　　事故發(fā)生后，寧波市政府立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，市公安消防部門緊急調(diào)動北侖、市區(qū)、鎮(zhèn)海煉化、港務(wù)集團(tuán)等22輛消防車及消防艇等消防救援力量投入撲救；市環(huán)保部門對事故現(xiàn)場及周邊地區(qū)大氣環(huán)境進(jìn)行全面檢測，從檢測結(jié)果看，未檢測到有毒有害氣體。中午11時左右，雙氧水裝置大火基本被撲滅，現(xiàn)場得到控制，中午12時左右，大火全部撲滅。4月22日，該公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。

　　為調(diào)查和處理這次爆炸火災(zāi)事故，由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳、省總工會和寧波市、北侖區(qū)相關(guān)部門及有關(guān)技術(shù)專家組成“浙江善高化學(xué)有限公司‘4?22’爆炸事故省、市聯(lián)合調(diào)查組”。

　　1．企業(yè)概況

　　浙江善高化學(xué)有限公司系浙江省經(jīng)濟(jì)建設(shè)投資公司和香港浙經(jīng)有限公司合資興建的化工企業(yè)，成立于1989年9月，注冊資金1420萬美元，總投資逾2億元人民幣，占地11公頃，共有員工430余人，工作時間實行甲、乙、丙、丁四班制，年生產(chǎn)能力離子膜燒堿10萬噸、液氯6.5萬噸、合成鹽酸6萬噸、雙氧水4萬噸。2003年公司實現(xiàn)銷售額逾3億元，上交稅收1780萬元。發(fā)生爆炸火災(zāi)事故的車間是2000年10月投產(chǎn)的雙氧水裝置，該項目投資決算近6500萬元，裝置采用的是葸醌法鈀催化劑氫化技術(shù)，技術(shù)來源于黎明化工研究院專利，由黎明化工研究院設(shè)計所設(shè)計，項目于2003年8月通過竣工驗收。2003年10月，浙江善高化學(xué)有限公司委托寧波市寰球安全評價中心對l0萬噸／年離子膜燒堿和4萬噸／年雙氧水裝置進(jìn)行安全現(xiàn)狀綜合評價，并通過專家評審。

　　2．事故經(jīng)過

　　2004年4月6日至16日，該公司根據(jù)計劃安排，對所有生產(chǎn)裝置實施年度停產(chǎn)大檢修。4月13日氯堿系統(tǒng)大修結(jié)束，恢復(fù)生產(chǎn)；4月16日雙氧水車間大修結(jié)束，并于當(dāng)日23時50分開始開車。2004年4月21日10時56分，因外電網(wǎng)波動，引起全廠連鎖停車，同日13時25分氯堿系統(tǒng)恢復(fù)開車，16時雙氧水車間恢復(fù)開車。根據(jù)分析和DCS記錄的曲線，雙氧水裝置運行狀況正常。2004年4月22日8時左右，該廠雙氧水崗位的操作員張車祥和許義一起到雙氧水崗位的操作室，與21日20時到22日8時上班的操作員朱清善交接班后，換上工作服，準(zhǔn)備去巡檢，走到門邊，正伸手去推門時，就聽到“嘶嘶”的聲音，接著聽到一聲巨大的爆炸聲，這時車間內(nèi)馬上濃煙滾滾，張車祥怕第二次爆炸，趕緊到操作室放工具箱的墻角里躲起來，與此同時，張車祥看到許義打開了窗門，就與許義從窗口跳下去，經(jīng)過雨棚落到地上，然后迅速逃離現(xiàn)場。當(dāng)時正在雙氧水車間4樓拆除管道保溫腳手架的潘光明、紀(jì)成儉(浙江二建工藝設(shè)備安裝公司職工)，聽到爆炸聲后，在迅速逃離現(xiàn)場過程中，潘光明從二樓樓梯拐角處逃生不及被大火燒死，紀(jì)成儉從二樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷，被送往寧波市第二醫(yī)院治療。

　　3．事故原因

　　發(fā)生爆炸火災(zāi)事故車間是2002年12月投產(chǎn)的雙氧水裝置，年產(chǎn)雙氧水4萬噸。通過對事故現(xiàn)場的勘查和對相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證、筆錄，并進(jìn)行了詳細(xì)的綜合分析，調(diào)查組認(rèn)定這是一起“違規(guī)操作引起的爆炸火災(zāi)事故”。

　　(1)直接原因
　　雙氧水車間內(nèi)氧化殘液分離器排液后，操作工未按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y(事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的放空閥是關(guān)閉的)，造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力得不到及時有效的泄壓，使之極度超壓，導(dǎo)致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸；爆炸碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進(jìn)料管和白土床至循環(huán)工作儲槽的管線，致使氧化氣液分離器內(nèi)的氫氣和氫化液噴出，發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內(nèi)的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災(zāi)，造成了1人燒死，1人燒傷。