??? 事故概況
??? 1999年5月16日上午，柳州W汽車廠涂裝車間違章動火，發(fā)生火災，? 由于未能實施火災初期的滅火措施，造成事故進一步擴大。過火面積278平方米，直接財產(chǎn)損失900.39萬元。是一起責任事故，事故責任單位為柳州W汽車廠。
??? 事故經(jīng)過
??? 1999年5月16日上午，柳州W汽車廠(以下簡稱W廠)涂裝車間，應W廠涂裝車間工程師孟某的要求，車身面漆返修線的生產(chǎn)線涂裝設備制造廠家江蘇省N涂裝設備廠(以下簡稱N廠)副廠長奚某、工人單某，對返修線噴漆室的鐵門脫落鉸鏈進行修理。用電焊方式焊接噴漆室的脫落鉸鏈，違章動火作業(yè)，致使焊渣從未遮擋好的空隙濺落到噴漆室內(nèi)門下方的地溝內(nèi)，引燃地溝內(nèi)積漆，導致一起涂裝生產(chǎn)場所火災事故發(fā)生。
??? 其間，涂裝車間消防值班人員張某玩忽職守、擅離值守，從而未能及時發(fā)現(xiàn)車間內(nèi)違章動火事實和火災發(fā)生，導致未能實施火災初期的滅火措施，造成事故進一步擴大。
??? W廠消防隊9時45分接到火災報警后，即出動2臺消防車、7名專職消防人員趕赴現(xiàn)場滅火；柳州市消防支隊9時54分接到報警后，即調(diào)派12臺消防車、40名消防隊員先后趕到現(xiàn)場滅火；10時15分火勢得到控制，10時20分大火基本撲滅。
??? 據(jù)查證核實，電焊作業(yè)在沒有得到批準動火通知的情況下進行，現(xiàn)場未采取有效的防火、滅火及其它防護措施，也未安排安全監(jiān)護人員現(xiàn)場監(jiān)護，而且現(xiàn)場電焊作業(yè)人員中無人持有特種作業(yè)證。該起火災事故過火面積278平方米，直接財產(chǎn)損失900.39萬元。
??? 專家點評：
??? 一、事故原因分析
???? (1)直接原因
??? 據(jù)查證，涂裝車間車身面漆返修線金屬漆噴涂工段手工噴漆室已經(jīng)試運行一段時間，噴漆室為底抽風設計，柵格板下面地溝不可避免由于漆霧排放而存在積漆。積漆為易燃物質(zhì)，混有有機溶劑。起火原因是由于N廠奚某、單某在涂裝車間車身面漆返修線手工噴漆室西北方向工作門違章動火，進行電焊作業(yè)時，焊渣濺落到噴漆室門內(nèi)的柵格板下面地溝的積漆上，引燃積漆造成火災發(fā)生。
???? (2)間接原因
??? W廠安全生產(chǎn)意識不強，安全生產(chǎn)管理的責任制落實不力，各級安全管理松懈，未嚴格執(zhí)行在火災、爆炸危險場所的動火制度，未落實防火安全防范措施。
??? 二、事故責任分析
??? 經(jīng)調(diào)查核實，W廠“5?1 6”，特大火災事故是一起責任事故，事故責任單位為柳州W汽車廠。
???? (一)W廠涂裝車間的車身面漆返修線手工噴漆室為江蘇省N涂裝設備廠制造。奚某、單某系江蘇省N涂裝設備廠職工，均無特種作業(yè)證。奚、單兩人修理本廠為W廠制造的噴漆室門，得到W廠涂裝車間工程師孟某的擅自安排，在沒有看到批準動火的通知，沒有安全監(jiān)護人員在場監(jiān)護的情況下，又未采取有效防護措施，違章動火作業(yè)，嚴重違反了《中華人民共和國消防法》(以下簡稱《消防法》)第十八條規(guī)定，導致特大火災事故的發(fā)生，對事故負有直接責任，是事故的主要責任者。
???? (二)孟某，W廠涂裝車間工程師，1997年11月至事故發(fā)生，受車間委派，為涂裝車間負責返修線設備維修工作的工程師。工廠規(guī)定，技改項目在未驗收移交車間使用前，其主管部門是廠技安部。返修線的整改維修工作，應由車間方提出，經(jīng)技安部同意并組織施工。5月16 日噴漆室門維修，若需動火，應由技安部申辦動火審批手續(xù)，并派人在現(xiàn)場監(jiān)護，安排持證人員施工作業(yè)。動火前的事故當天，孟某在動火現(xiàn)場目睹安全防護措施不落實，監(jiān)護人員不到位、不具備動火條件的情況，僅對正在進行電焊作業(yè)準備工作的單某就安全措施作了簡單交代后就離開了動火現(xiàn)場。在“5?1 6”，火災事故中，孟某擅自安排無證人員奚某、單某進行電焊作業(yè)，導致火災事故發(fā)生。孟某負有重要責任。
???? (三)張某，W廠保衛(wèi)人武部消防隊人員。涂裝車間是重點防火單位，工廠規(guī)定實行2 4小時消防值班制。事發(fā)當日7時3 0分至12時，涂裝車間消防值班應由張某在值，但其玩忽職守、擅離崗位，從而未能及時發(fā)現(xiàn)車間內(nèi)的違章動火事實，導致“5?1 6”特大火災事故發(fā)生。張某負有重要責任。
??? (四)孔某，W廠涂裝車間安全員。孔某在辦理5月1 6日維修噴漆室門的動火手續(xù)時，對申請報告中的作業(yè)時間、作業(yè)地點、作業(yè)主要內(nèi)容，均未按規(guī)定要求填寫，就申請辦理了動火手續(xù)，并且未向車間領導報告，便擅自代替車間領導粟某在“申請單位負責人”欄中簽字，違反了工廠消防安全管理規(guī)定。同時沒有認真履行動火現(xiàn)場監(jiān)護人員職責，對無安全操作證的電焊工奚某、單某在車間內(nèi)違章動焊的問題嚴重失察，導致了“5?1 6”特大火災事故的發(fā)生。孔某負有重要責任。
???? (五)胡某，W廠保衛(wèi)人武部消防干事。1999年5月1 4日下午，胡某在審批涂裝車間安全員孔某送來的臨時動火申請報告時，對申請報告中所填寫內(nèi)容不符合要求的問題沒有進行認真審查；不按工廠消防安全管理制度的規(guī)定到申請動火現(xiàn)場查看，違章簽發(fā)動火手續(xù)。此后，胡某叉不按規(guī)定及時交班，導致廠消防隊對涂裝車間5月1 6日動火情況失察。胡某的玩忽職守行為，也是這次火災事故得以發(fā)生的重要原因之一，胡某負有重要責任。
???? (六)勞某，W廠技安部高級工程師，代表廠技安部負責面漆返修線設備檢修的技術工作和施工組織協(xié)調(diào)工作。5月1 4日下午，勞某受該廠技安部白先柳部長的委托，組織召開面漆返修線的驗收整改工作會議。會上主要是研究和解決返修線需要整改及維修的問題。其中，對返修線噴漆室門脫落的問題，會議雖明確由南興廠負責修復，但怎么修、什么時間修，是焊接還是鉚接，會上都沒有明確決定。由于這次會議對一些關鍵問題議而不決，導致了涂裝車間工程師孟某擅自越權違章安排動焊作業(yè)'釀成火災事故發(fā)生。對這次火災造成的重大損失，勞某負有技術責任。
??? (七)劉某，現(xiàn)任W廠保衛(wèi)人武部部長。劉某作為主管全廠消防安全工作職能部門的主要負責人，沒有認真履行職責，對本部門所屬人員管理不嚴，對工廠安全防火制度落實工作督促檢查不力?！??1 6”特大火災事故的發(fā)生，劉為林負有領導責任。
??? (八)白某，現(xiàn)任W廠技安部部長。技安部是涂裝車間面漆返修線技改項目的主管部門，外來施工人員的管理工作也由技安部負責。在返修線項目檢修實施過程中，施工組織工作和外來人員的管理工作都存在一些問題，間接地導致了“5?1 6”特大火災事故的發(fā)生。白某對這次火災事故負有領導責任。
??? (九)華某，現(xiàn)任W廠副廠長，主管全廠消防安全工作。W廠發(fā)生的“5?1 6”特大火災事故，給國家財產(chǎn)造成重大損失，華某作為該廠消防安全工作主管副廠長，對工廠安全防火制度落實工作督促檢查不力，對消防安全管理工作中存在的問題負有領導責任。
??? (十)沈某，現(xiàn)任W廠廠長。W廠發(fā)生的“5?1 6”特大火災事故，給國家財產(chǎn)造成重大損失，沈作為工廠消防安全工作第一責任人，對工廠消防安全管理工作中存在的問題負有領導責任。
??? 三、事故的教訓及防范措施
???? W廠“5?1 6”特大火災事故是柳州市某區(qū)國有工業(yè)企業(yè)多年來最大的一次火災事故，事故的發(fā)生，暴露了當?shù)叵腊踩ぷ鞔嬖趪乐貑栴}，也暴露了國有大中型企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作中一些深層次的問題，教訓沉痛。
??? (1)主要教訓
??? 1、企業(yè)的各級領導普遍存在安全生產(chǎn)意識淡薄的問題。導致各級安全生產(chǎn)責任制未落到實處；
??? 2、企業(yè)的各項管理制度看似健全，但監(jiān)督不嚴，實際執(zhí)行中不能堅持必要的工作程序，制度形同虛設，習慣性違章多處可見；
??? 3、政府部門的安全生產(chǎn)宣傳教育工作抓得不深入，教育內(nèi)容不夠廣泛、企業(yè)職工安全生產(chǎn)觀念不強，安全素質(zhì)不高。
??? 4、任何企業(yè)，涂裝車間都是重點防火單位。而W廠貫徹《消防法》不夠認真，安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，檢查落實防火安全責任制走過場。要接受教訓，解決存在問題，必須認真貫徹《安全生產(chǎn)法》、《消防法》從基礎工作著手，加強安全生產(chǎn)宣傳教育，增強全員安全意識。必須認真檢查落實防火安全責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，進一步加大消防專項治理的力度，采取有力的措施進行整改。
??? (2)整改要求：
??? 1、高度