1995年7月9日晚8時20分，國外合資江華化工制品有限公司發(fā)生重大火災(zāi)事故，當(dāng)場燒死1人，傷13人，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效，又有2人死亡，不定期火面積近100平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失40余萬元。

??? 事故發(fā)生后，江陰市副市長徐海峰、公安局副局長吳祟翟、楊惠平等領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，組織火災(zāi)撲救和傷員搶救善后工作。7月10日上午江陰市副市長李立行，無錫市常務(wù)副市長吳新雄、公安局副局長馬志相等領(lǐng)導(dǎo)也相繼趕到現(xiàn)場，組織搶救善后和火災(zāi)調(diào)查工作，根據(jù)無錫市人民政府領(lǐng)導(dǎo)的指示，成立由無錫市公安消防支隊、勞動局、總工會、化工局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè)局、江陰市勞動、公安、總工會、檢察院、化工公司等單位有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，對這次事故進(jìn)行了深入細(xì)致的調(diào)查。經(jīng)過事故調(diào)查組三天的艱苦工作，現(xiàn)已查清了這次事故的基本情況。

??? 一、 單位概況

??? 江陰市江華化工制品有限公司位于錫澄公路西側(cè)的月城鎮(zhèn)馮涇村，屬中外合資企業(yè)，占地面積約1萬平方米，現(xiàn)有職工135人，主要生產(chǎn)聚苯乙烯(PS)和可發(fā)性聚苯乙烯(EPS)，年產(chǎn)量均為5000噸左右。

??? 該公司是由江陰市江城化工原料有限公司(馮徑村村辦企業(yè))與香港三聯(lián)公司于1993年12月成立，注冊資金52．8萬美元。三聯(lián)公司老板陳志明出任法人代表、董事長，江城化工原料有限公司經(jīng)理吳忠玉任副董事長兼總經(jīng)理，吳建玉任副總經(jīng)理具體負(fù)責(zé)該公司。

??? 該公司于1994年2月開始土建，PS、EPS生產(chǎn)工藝及有關(guān)技術(shù)由原常州化工廠副廠長趙洪標(biāo)(男64歲，現(xiàn)已退休受聘于該公司)等人提供。廠區(qū)前期總平面布置由趙洪標(biāo)負(fù)責(zé)規(guī)劃，由江陰南閘建筑安裝工程公司劉靜芬工程師負(fù)責(zé)設(shè)計，生產(chǎn)車間電器由無錫市化工研究設(shè)計院呂邦風(fēng)高級工程師設(shè)計，整個設(shè)備由無錫市工業(yè)設(shè)備安裝公司負(fù)責(zé)安裝。第一期四臺反應(yīng)釜于1994年8月8日安裝完畢，一次性投產(chǎn)成功。第二期八臺PS及EPS反應(yīng)釜于1994年12月安裝結(jié)束，1995年2月8日開始試產(chǎn)，到4月下旬正式投產(chǎn)。現(xiàn)有的六臺PS和EPS反應(yīng)釜可年產(chǎn)PS和EPS各5000噸左右。

??? 二、 事故經(jīng)過

??? 1995年7月9日19時，夜班(晚7時至次日晨7時)30多名工人上崗工作，至19時50分，突然停電，二分鐘后公司自備發(fā)電機(jī)啟動供電，恢復(fù)生產(chǎn)時，當(dāng)班工人發(fā)現(xiàn)6號釜和12號釜啟動不起來。經(jīng)檢查，確認(rèn)6號釜已結(jié)釜，12號釜可能還未結(jié)釜。為此，當(dāng)班車間主任賈春祥與工藝員錢勇商量后決定對12號釜放料處理。于是PS車間5號操作工承加正立即啟動冷卻水泵，12號釜操作工譚家昌打開12號釜底閥放料、放料時釜內(nèi)壓力為6.6kg／cm2，溫度為60℃，排放10多分鐘后確認(rèn)12號釜已結(jié)釜(此時釜內(nèi)壓力為4kg／cm2，溫度為40℃)，8時80分，承加正由門衛(wèi)返回車間的途中，(承加正去門衛(wèi)準(zhǔn)備打電話向廠長吳建玉匯報情況：門衛(wèi)張福寶叫他問清情況后再打)發(fā)現(xiàn)EPS車間地面發(fā)生爆燃，引燃車間內(nèi)外堆放EPS和PS，化驗員夏偉群當(dāng)場燒死，蔣敏霞等13人燒傷(名單和燒傷情況附后)。20時35分，江陰市公安消防大隊接到報警，立即出動3輛消防車，25名指戰(zhàn)員，并調(diào)集澄西船廠、五一棉紡廠、長山石油分公司專職消防隊3輛消防車趕赴現(xiàn)場撲救，無錫市消防支隊接到增援報告后，派出4輛消防車前來增援，經(jīng)過消防人員奮勇?lián)渚龋蠡鹩?2時40分被撲滅，保住了緊鄰的PS車間設(shè)備和周圍建筑及鄰近的發(fā)電機(jī)房、苯乙烯儲罐等大量物資。

??? 三、 原因分析

??? 該公司生產(chǎn)EPS每釜所需丁烷140kg，戌烷70kg，PS2噸，水3.5噸、肥皂液30kg,7月9日19時50分突然停電后，6號釜、12號釜先后結(jié)釜，操作工在對12號釜采取放料措施時致使大量的丁烷、戌烷氣體大量溢出，當(dāng)時氣溫為30℃，相對濕度為81%，室外風(fēng)速為1m／S，車間與倉庫的防火間距內(nèi)加搭涼棚，通風(fēng)條件更差，加之丁、戌烷氣體比重較大，不易散發(fā)，大量沉積于車間地表面。據(jù)目擊者承加正當(dāng)時看見12號釜的底部和地面突然沖出一團(tuán)火球，正在操作平臺上的沈敘興向下看時，突然發(fā)現(xiàn)車間底層發(fā)生爆炸，正在底層操作平臺上沖洗肥皂液的賈春祥也目擊地面起火，據(jù)此確認(rèn)起火部位為EPS車間的底層。

??? 根據(jù)起火部位的排查、分析造成此次事故的起火源可能是放料時產(chǎn)生的靜電、明火和吸煙、金屬撞擊產(chǎn)生的火花、不防爆沙漿機(jī)的電機(jī)及手提式縫包機(jī)在運行過程中產(chǎn)生的火花。據(jù)現(xiàn)場勘察和詢問有關(guān)人員，排除靜電、吸煙和明火、金屬撞擊火花引起火災(zāi)的可能性，認(rèn)定是非防爆的手提式縫包機(jī)運行中產(chǎn)生的電火花引燃起火(詳見火災(zāi)原因論定書)。

??? 四、 責(zé)任分析和處理意見

??? 這次火災(zāi)的直接原因是由于公司末接到任何通知而被停電，造成12號釜、6號釜結(jié)釜，車間主任賈春祥、工藝員錢勇在處理12號釜結(jié)釜放料過程中，安全應(yīng)急措施不力，致使丁、戌烷易燃?xì)怏w大量散發(fā)，并積聚于車間底層，形成可燃性混合氣體，遇車間內(nèi)正在使用的非防爆手提式縫包機(jī)產(chǎn)生的電火花而發(fā)生大面積爆燃，引起重大火災(zāi)，造成重大的人員傷亡和財產(chǎn)損失。

??? l、車間主任賈春祥和工藝員錢勇作為現(xiàn)場作業(yè)的指揮者，12號反應(yīng)釜無法開動攪拌時，緊急處置不當(dāng)，在無安全防范措施疏散人員和斷絕一切火種的情況下決定放料，以致釜內(nèi)余的約180kg的丁烷和戌烷大量溢出，在車間內(nèi)形成大量可燃性混合氣體引起火災(zāi)。賈春祥、錢勇對這起事故的發(fā)生負(fù)有直責(zé)任。建議給予必要的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

??? 2、公司主管設(shè)備的生產(chǎn)部經(jīng)理聶榮興，主管工藝的生產(chǎn)部副經(jīng)理史清海對安全監(jiān)督管理不力，明知是易燃、易爆危險作業(yè)，且安全規(guī)程明確規(guī)定生產(chǎn)場所“所有照明、馬達(dá)、電機(jī)物品一律采用防爆型”，仍決定在EPS車間里使用非防爆的手提式縫包機(jī)和非防爆的電源插座，以致當(dāng)車間內(nèi)可燃物料放出時，手提式縫包機(jī)使用時產(chǎn)生的電火花引燃可燃?xì)怏w，造成火災(zāi)。聶榮興、史清海對這起事故應(yīng)負(fù)有重要責(zé)任。建議給予必要的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

??? 3、自該公司開辦以有關(guān)制度不夠完善，尤其對突發(fā)性事故的應(yīng)急措施沒有明確；有的工藝規(guī)定不切合企業(yè)實際情況，企業(yè)管理不夠嚴(yán)格，尤其對作業(yè)場歷存在非防爆電氣設(shè)備沒有采取措施；對有關(guān)技術(shù)人員、管理人員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)沒有幫助提高，對職工沒有進(jìn)行認(rèn)真培訓(xùn)，廠區(qū)內(nèi)物料堆放不符合規(guī)定，使得通道狹窄，火災(zāi)發(fā)生后人員撤離困難，擴(kuò)大了事故的嚴(yán)重后果。因此作為主持公司日常工作的副總經(jīng)理吳建玉，對這起事故應(yīng)負(fù)有不可推卸的直接管理責(zé)任，公司總經(jīng)理吳忠玉也負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予必要的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

??? 五、教訓(xùn)及整改措施

??? (一) 吸取教訓(xùn)

??? 這次事故造成了重大的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)極為深刻。

??? l、公司雖建立了一套較嚴(yán)格的安全管理制度，但對化學(xué)危險物品的性質(zhì)缺乏真正的了解，照搬于其它工廠的制度，不夠完善并缺乏可操作性；

??? 2、職工安全教育存在薄弱環(huán)節(jié)，缺乏妥善處理突發(fā)情況的能力，因此對結(jié)釜后的緊急處理情況不當(dāng)，另外職工來按規(guī)定穿戴勞保用品，致使失火后造成重大傷亡；

??? 3、擅自變更總體設(shè)計，在防爆車間內(nèi)安置了非防爆的電氣設(shè)備，在消防通道上超量存放各類物品，直接引起了火災(zāi)，并在火災(zāi)后擴(kuò)大了損失；

??? 4、由于化工生產(chǎn)是連續(xù)性作業(yè)，供電部門在事先沒有通知的情況下突然停電，使生產(chǎn)突然中止，造成結(jié)釜，從而引發(fā)事故的發(fā)生；

??? (二) 整改措施：

??? 1、 該公司如恢復(fù)生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn)必須依照有關(guān)法律、法規(guī)向有關(guān)部門報審，嚴(yán)格執(zhí)行“三同時”要求，對總體布置和工藝流程等報有關(guān)部門重新審批，經(jīng)批準(zhǔn)同意后方可進(jìn)行改造建設(shè)，竣工后經(jīng)有關(guān)部門驗收同意后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

??? 2、 認(rèn)真吸取事故教育，加強對職工的安全培訓(xùn)、教育，并根據(jù)本企業(yè)的生產(chǎn)特點建立健全各項安全操作規(guī)程，制定事故應(yīng)急方案。

??? 3、 月城鎮(zhèn)政府應(yīng)從江華化工制品有限公司這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，對全鎮(zhèn)所有企業(yè)逐個進(jìn)行全面、扎實的安全檢查，對查出不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整領(lǐng)，并關(guān)停、并轉(zhuǎn)一批不具備消防安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，狠抓安全防火措施的落實到位，消除安全生產(chǎn)工作中的盲區(qū)，防止重復(fù)事故的發(fā)生。

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