1993年11月19日13時(shí)25分，深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，燒死職工84人(女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠房1600平方米以及原材料、設(shè)備等，直接經(jīng)濟(jì)損失260多萬元。

??? 火災(zāi)發(fā)生后，省政府派出副秘書長吳錫源帶領(lǐng)的由省勞動(dòng)局、公安廳、檢察院、監(jiān)察廳、總工會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局以及深圳市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門組成的聯(lián)合調(diào)查組，并聘請了公安部天津消防研究所高級工程師劉良彬、北京市消防局高級工程師田景章二位專家，對火災(zāi)事故進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查訪問、技術(shù)鑒定，歷時(shí)12天，已查明火災(zāi)是因一樓倉庫電線短路打火引燃可燃物質(zhì)造成的。調(diào)查組還查明了事故的責(zé)任，并針對存在的問題，同深圳市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門一起，研究和提出了改進(jìn)措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

??? 一、事故基本概況

??? 11月19日13時(shí)25分，致麗工藝制品廠廠房一樓東北側(cè)倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著風(fēng)向朝廠房東南和西側(cè)迅速蔓延。13時(shí)40分，鎮(zhèn)消防隊(duì)接報(bào)后，立即出動(dòng)消防車2輛，消防隊(duì)員及應(yīng)急分隊(duì)民兵21人，五分鐘后到達(dá)現(xiàn)場撲救。市消防支隊(duì)先后調(diào)集12個(gè)中隊(duì)20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮(zhèn)的解放軍也調(diào)動(dòng)200多名官兵，以最快的速度奔赴現(xiàn)場，奮勇滅火救人。深圳市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)王眾孚、林祖基、梁達(dá)鈞、李容根、王炬、李傳芳等同志以及龍崗區(qū)、葵涌鎮(zhèn)的領(lǐng)導(dǎo)也迅速趕赴現(xiàn)場指揮撲救，由于風(fēng)大火猛，廠房外面無消防栓，消防車要到一公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過奮勇?lián)渚?，火勢?4時(shí)45分得到控制，16時(shí)20分被撲滅。

??? 事故發(fā)生后，市委、市政府于當(dāng)天在現(xiàn)場部署了善后工作，傷員及時(shí)送醫(yī)院救治，死傷者家屬由龍崗區(qū)九個(gè)鎮(zhèn)分散接待。港商勞釗泉夫婦也從香港趕來參與善后工作。目前，死者尸體已全部辨認(rèn)和火化，死者親屬得到熱情接待和經(jīng)濟(jì)賠償，尚在醫(yī)院的傷者繼續(xù)得到良好的治療和護(hù)理。

??? 二、事故原因及分析

??? 經(jīng)事故現(xiàn)場勘查及現(xiàn)場殘留物取樣分析，此次事故是：由于電線短路引燃倉庫的可燃物而蔓延成災(zāi)；同時(shí)，由于可燃物在燃燒時(shí)產(chǎn)生有毒氣體，而廠房的疏散通道不暢通，工作場所人員密度大，平時(shí)沒有進(jìn)行消防教育和演練，致使大量職工不能及時(shí)從火場撤出，中毒窒息，造成重大傷亡。

??? 致麗工藝制品廠的廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵柵欄間隔而成，庫內(nèi)堆放的裱海綿、赭士布等可燃物高達(dá)二米，通過庫房頂部并伸出庫房、搭在鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣，總電閘的保險(xiǎn)絲改用兩根2．5毫米粗的銅絲代替。二樓是手縫和包裝車間，西頭有辦公室，廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。該廠實(shí)行封閉式管理：兩個(gè)樓梯東邊一個(gè)用鐵柵欄隔開；與廠房不相通，西邊的樓梯平臺上堆放了雜物；樓下四個(gè)大門有兩個(gè)被封死，一個(gè)被鐵柵欄隔在車間之外，職工上下班只能從西南方向的大門出入，并要通過一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道打卡；全部窗戶安裝了鐵欄刑口鐵絲網(wǎng)；起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢迅速蔓延至二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓辦公的廠長黃國光不組織工人疏散，自己打開窗爬繩逃命。二、三樓近三百名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生，由于對著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出，路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，因而造成重大傷亡。上述情況表明：致麗工藝制品廠違章安裝電器設(shè)備，電源開關(guān)沒有使用符合規(guī)格的保險(xiǎn)絲，電線沒有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時(shí)所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了海綿、赭士布等可燃物，這是火災(zāi)的直接原因。

??? 該廠在車間內(nèi)設(shè)置倉庫，用可燃物休板)做隔墻，致使倉庫內(nèi)著火后迅速燒向倉庫外，加之廠方?jīng)]有對職工進(jìn)行安全防火教育，職工自救能力差，未能在起火初期將火撲滅，這是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。

??? 該廠違反防火規(guī)定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車間員工密度過大，火災(zāi)時(shí)無法迅速撤離現(xiàn)場，滯留在廠房內(nèi)的員工吸入有毒氣窒息致死，這是火災(zāi)中造成重大傷亡的主要原因。

??? 綜上所述，致麗工藝制品廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災(zāi)，是廠方一連串違章行為所造成的，是一起特5U重大的責(zé)任事故。

??? 三、起火原因分析

??? 一）、排除了物質(zhì)自燃起火。經(jīng)調(diào)查訪問，倉庫內(nèi)沒有存放自燃物品，起火前未發(fā)現(xiàn)自燃起火的跡象，現(xiàn)場勘查也沒有自燃起火的痕跡。

??? 二）、排除了違章吸煙。經(jīng)查，起火部位沒有人吸煙，起火前倉庫南側(cè)的裁剪工未發(fā)現(xiàn)異常跡象，現(xiàn)場勘查也沒有發(fā)現(xiàn)煙頭起火的陰燃特征。

??? 三）、排除了人為縱火的因素。經(jīng)查，倉庫內(nèi)北部臨街的窗戶用防盜網(wǎng)和木板封死，白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定時(shí)的方法，對全廠職工排除摸底，對102人進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，重點(diǎn)審查了近期被港方老板開除的兩名職工，均不具備作案的時(shí)間和作案的因果關(guān)系，現(xiàn)場勘查也沒有發(fā)現(xiàn)異常情況及異物、異味，因此，可以排除縱火破壞的因素。

??? 四）、認(rèn)定的起火原因是由于倉庫內(nèi)電線短路打火引燃可燃物造成的。現(xiàn)場勘查所見，起火點(diǎn)位于倉庫內(nèi)堆放原材料的地方，距東墻3．7米、距北墻5．7米處，此處堆放的赭士布、裱海綿、毛料等自上往下燃燒，呈現(xiàn)上部燒毀炭化，下部殘存形成一個(gè)凹坑，火勢以這個(gè)凹坑為中心向四周蔓延擴(kuò)大。在起火點(diǎn)赭士布炭灰中發(fā)現(xiàn)并提取了電線短路的熔珠，經(jīng)送廣東省有色金屬研究院進(jìn)行金相分析技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)果是“熔珠空洞底部及內(nèi)壁呈暗紅色，底部較平整，有樹枝晶的結(jié)晶紋理?！庇纸?jīng)電子探針波譜定量分析結(jié)果，也表明“暗紅色為氧化亞銅”“金相顯微組織為鑄造樹枝品”，上述特征屬一次短路，是這起火災(zāi)的起火源。

??? 經(jīng)現(xiàn)場查證，起火點(diǎn)上方有三條電線通過，電線截面10平方毫米，為三臺空壓機(jī)的動(dòng)力線，總電源開關(guān)處于合閘狀態(tài)，一樓電源開關(guān)為石板開關(guān)，保險(xiǎn)絲為兩根2．5平方毫米銅線，火災(zāi)中未發(fā)現(xiàn)熔斷，開關(guān)處于閉合狀態(tài)，三條電線通過鐵護(hù)欄架設(shè)，未加套管保護(hù)，在通過三條電線下方鐵護(hù)欄上發(fā)現(xiàn)三處電擊凹痕。

??? 綜上所述，這起特大火災(zāi)的起火原因是由于倉庫內(nèi)電線短路打火噴濺的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海綿等可燃物所致。

??? 四、事故的具體責(zé)任

??? 一）、致麗工藝制品廠的責(zé)任

??? 致麗工藝制品廠協(xié)議書上是葵涌鎮(zhèn)的廠，但實(shí)際上是港商獨(dú)立經(jīng)營的企業(yè)。港商雇用無證電工，亂接電源線，廠倉混用，庫內(nèi)易燃物品堆放過高，防火安全通道堵塞，火災(zāi)時(shí)無人組織指揮職工疏散，是造成“11?19”特大火災(zāi)事故死傷嚴(yán)重的直接原因。該廠對事故負(fù)有直接責(zé)任。

??? 1．雇用無操作證的電工，亂搭、亂接電源線??

??? 協(xié)議書規(guī)定，廠內(nèi)電源線由香港致高實(shí)業(yè)有限公司負(fù)責(zé)。1989年2月，該廠經(jīng)理勞釗江(勞釗泉的弟弟)雇請了10個(gè)無操作證的電工安裝廠內(nèi)電源線和機(jī)器設(shè)備，當(dāng)時(shí)配電總屏安裝不合要求，由葵涌供電所更換。投產(chǎn)以來，更換的三個(gè)電工都無電工操作證。1991年，由電工黎潔平將廠內(nèi)的電源線重新安裝，未經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收。事隔不久，經(jīng)理潘樹坤要另一電工從配電房接了一條380伏的動(dòng)力線直接從一樓裁床車間、原材料庫經(jīng)過，接到東樓梯口外空壓機(jī)房。工廠長期超負(fù)荷用電，1992年6月份以來，三樓電動(dòng)衣車車間電源總閘發(fā)生過三次冒煙，燒壞電閘，引起職工驚慌逃離崗位。此次火災(zāi)后發(fā)現(xiàn)一樓兩個(gè)電源開關(guān)的保險(xiǎn)絲是用銅絲代替。

??? 2．防火安全通道堵塞

??? 1989年2月，葵涌村移交的廠房北、南兩邊各有兩個(gè)門，當(dāng)時(shí)港商勞釗泉要求用磚將北邊兩個(gè)防火安全門堵死，村里未同意。1991年經(jīng)理潘樹坤要電工黎潔平將西北防火安全門用鋼鐵焊死。東北門出廢料時(shí)偶爾打開過，其它時(shí)間都鎖死。直至火災(zāi)發(fā)生，北邊兩個(gè)防火安全門一直堵塞，致使火災(zāi)時(shí)工人不能直接往外逃生。

??? 車間人員密度過大。廠房建設(shè)報(bào)建時(shí)，每層樓是50人，但三樓800平方米，安裝了230臺電動(dòng)衣車，工作通道只有0．8米寬，生產(chǎn)旺季有230人在車間工作，火災(zāi)發(fā)生時(shí)三樓有職工160人。由于人員過密、通道窄，致使工人逃生時(shí)互相擁擠，延誤逃生時(shí)間。

??? 3．廠倉混用

??? 1991年港商在工廠一樓車間東北角用鋼筋木質(zhì)夾板隔了一個(gè)40多平方米的倉庫，存放包裝箱紙、海綿、纖維棉、化纖布等，倉庫貨物堆放過高，火災(zāi)當(dāng)天堆放到離一樓頂只有40多公分，成為火災(zāi)的引燃物。

??? 4．重大火險(xiǎn)隱患整改不落實(shí)，采取不正當(dāng)手段騙取驗(yàn)收合格證

??? 1993年3月9日，市、鎮(zhèn)消防整治小組對該廠的防火安全提出了13項(xiàng)整改意見，3月10日，廠長黃國光將消防檢查情況告訴了港商勞釗泉。勞當(dāng)天告訴經(jīng)理梁建國能改的就改。梁組織電工換了倉庫的日光燈，安裝了樓梯口的一個(gè)應(yīng)急燈，更換了兩個(gè)消防水龍頭，添置了四個(gè)滅火器，其它的重大事故隱患沒有整改。5月26日，黃國光告訴勞釗泉消防檢查組來了，勞要黃去“應(yīng)酬”一下。黃當(dāng)晚即陪檢查組人員去卡拉OK廳、桑拿浴室，? 并給予消防整治小組每人去桑拿浴的小費(fèi)人民幣100元。5月27日，勞打電話給該廠副廠長丁銘良，要他告訴黃國光拿3000元港幣到東鵬酒店找市消防檢查人員。當(dāng)晚黃國光、丁銘良帶了3000元港幣找市消防整治小組領(lǐng)取了已整改六項(xiàng)的火險(xiǎn)隱患整改驗(yàn)收合格證。領(lǐng)取合格證后，再?zèng)]有對余下的重大事故隱患進(jìn)行整改，造成了嚴(yán)重后果。

? 　5．沒有建立各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度

?　 建廠以來，廠沒有安全責(zé)任制、安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)定，也沒有人管安全生產(chǎn)工作，職工沒有進(jìn)行安全生產(chǎn)基本知識教育就上崗，也沒有按規(guī)定建立義務(wù)消防隊(duì)。

?　 6．火災(zāi)發(fā)生時(shí)沒有采取措施組織職工疏散

?　 火災(zāi)發(fā)生時(shí)，經(jīng)理陳志生、廠長黃國光在辦公室，聽到車間的嘈雜聲，以為職工打架，出來發(fā)現(xiàn)是火災(zāi)，自己準(zhǔn)備往樓下跑，但職工已堵住樓梯口，只好返回辦公室從窗戶爬繩逃生，也不招呼和組織職工從辦公室疏散?；馂?zāi)后發(fā)現(xiàn)辦公室沒有一點(diǎn)著火的痕跡.

?　 上述行為違反了《中華人民共和國消防條例》、國務(wù)院《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》、公安部《倉庫防火安全管理規(guī)則》和《廣東省勞動(dòng)安全衛(wèi)生條例》。

?　 二)、葵涌鎮(zhèn)政府的責(zé)任

?　 1．改變致麗工藝制品廠的經(jīng)營方式，放棄對該廠的管理權(quán)

?　 1989年1月27日，葵涌鎮(zhèn)葵涌經(jīng)濟(jì)發(fā)展公司曹桂煌與香港致高實(shí)業(yè)有限公司勞釗泉簽訂了來料加工協(xié)議書。當(dāng)日，寶安縣對外經(jīng)濟(jì)委員會(huì)批準(zhǔn)了該項(xiàng)目的立項(xiàng)。但是，同一天，葵涌鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司張厚滿、曹桂煌又與香港致高實(shí)業(yè)有限公司勞釗泉簽訂了一份補(bǔ)充協(xié)議，改為乙方租用甲方的廠房2400平方米，月租金24000港元，將來料加工改成了港商租廠房自己生產(chǎn)，改變了經(jīng)營方式。此補(bǔ)充協(xié)議未報(bào)有關(guān)部門。致麗工藝制品廠建成后，鎮(zhèn)派出了廠長、報(bào)關(guān)員各一名。但該廠人權(quán)、財(cái)權(quán)、生產(chǎn)管理權(quán)都由港商決定。鎮(zhèn)派的人員只是幫助港商，鎮(zhèn)政府放棄了對該廠的管理權(quán)。

?　 2．對致麗工藝制品廠存在的重大事故隱患沒有督促整改

?　 1993年3月9日，鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司工業(yè)部經(jīng)理李小靈和鎮(zhèn)消防隊(duì)長李偉忠陪深圳市消防整治小組對致麗工藝制品廠的防火安全情況進(jìn)行了檢查，提出了13項(xiàng)整改意見，限4月9日前整改完畢。該廠在限期內(nèi)未完成整改，鎮(zhèn)政府不但沒有督促整改，反于4月10日，經(jīng)鎮(zhèn)長曾偉東批準(zhǔn)，由鎮(zhèn)給市消防整治小組三人共6000元人民幣作生活補(bǔ)助。5月27日，該廠廠長黃國光給鎮(zhèn)和市消防整治小組報(bào)告了整改情況，領(lǐng)取了已整改六項(xiàng)內(nèi)容的火險(xiǎn)隱患整改驗(yàn)收合格證。鎮(zhèn)政府對其它七項(xiàng)重大事故隱患既沒有整改計(jì)劃也未派人到該廠去督促整改，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。

??? 3．對致麗工藝制品廠的安全生產(chǎn)管理責(zé)任不落實(shí)

??? 據(jù)葵涌村李優(yōu)娣、曹桂煌提供，該廠是鎮(zhèn)政府引進(jìn)的項(xiàng)目，村只是出租廠房，不負(fù)責(zé)他們的任何管理。該廠廠長黃國光交代，他是村里派到廠里去的，工資有一部分由鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司發(fā)，工作隋況村委沒有要求匯報(bào)，鎮(zhèn)也沒要求匯報(bào)。鎮(zhèn)長曾偉東，經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司張厚滿、李小靈、邱義競提供，該廠是村辦廠，安全生產(chǎn)管理由村負(fù)責(zé)，鎮(zhèn)只負(fù)責(zé)結(jié)匯和收手續(xù)費(fèi)?；ハ嗤普啠敝粱馂?zāi)發(fā)生，該廠的安全生產(chǎn)管理究竟哪一級負(fù)責(zé)也不明確。

? 　4．遷就外商不整改，幫助用不正當(dāng)手段領(lǐng)取火險(xiǎn)隱患整改驗(yàn)收合格證。

??? 1993年5月27日，市消防整治小組給該鎮(zhèn)28家外商廠發(fā)了火險(xiǎn)隱患整改驗(yàn)收合格證，其它的未發(fā)。5月28日，鎮(zhèn)長曾偉東寫報(bào)告給市消防整治小組，要求增加合格證的發(fā)放數(shù)量，并在報(bào)告中稱，“如不發(fā)給，將會(huì)影響葵涌的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，港商將會(huì)集體上訪，直接向市政府投訴”，并按市消防整治小組的意見列出了連同已發(fā)證的28家共50家外商廠的廠名。根據(jù)市消防整治小組人員的要求，5月27日，經(jīng)曾偉東批準(zhǔn)，鎮(zhèn)政府給了市消防整治小組三人“生活補(bǔ)助費(fèi)”人民幣15000元，領(lǐng)取了22張火險(xiǎn)隱患整改驗(yàn)收合格證由鎮(zhèn)政府自行發(fā)給外商廠。

??? 上述行為違反了《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消防條例》和《廣東省勞動(dòng)安全衛(wèi)生條例》。

??? 三)、市消防部門派往葵涌鎮(zhèn)的消防整治小組有關(guān)人員的責(zé)任

??? 1．對致麗工藝制品廠存在的重大火險(xiǎn)隱患整改督促檢查不力

? 　市消防處派往葵涌鎮(zhèn)進(jìn)行消防整治的人員是吳星輝、李鑒釗、陸棣新三人。1993年3月9日，李鑒釗對致麗工藝制品廠的消防安全進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)存在13項(xiàng)火險(xiǎn)隱患，限期4月10日整改完。廠方在限期內(nèi)未完成整改。5月26日晚，致麗工藝制品廠廠長黃國光陪整治小組到卡拉OK廳、桑拿浴室，要求發(fā)給合格證沒有答應(yīng)。5月27日晚黃國光、丁銘良拿著3000港元到東鵬酒店再次找到吳星輝、李鑒釗要求發(fā)證。李認(rèn)為該廠未整改好不同意發(fā)，吳星輝做李的工作，李鑒釗給該廠發(fā)了一份已整改六項(xiàng)的火險(xiǎn)隱患整改驗(yàn)收合格證，但并未要求該廠繼續(xù)完成整改，以后也沒有再到該廠去檢查監(jiān)督整改。

?　 2．利用職權(quán)，受賄索賄

?　 1993年4月10日，葵涌鎮(zhèn)主動(dòng)給了檢查組人員吳星輝、李鑒釗、陸棣新三人6000元人民幣作生活補(bǔ)助。5月27日，吳星輝向葵涌鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司邱義競提出由鎮(zhèn)補(bǔ)助他們?nèi)嗣刻焐钯M(fèi)5～10元，鎮(zhèn)政府給了15000元人民幣，吳星輝等人交給葵涌鎮(zhèn)22張合格證由鎮(zhèn)自行發(fā)放。消防整治結(jié)束后，6月25日，吳星輝再次打電話給邱義競要鎮(zhèn)負(fù)擔(dān)整治小組三人到三峽的旅游費(fèi)9000元人民幣，邱當(dāng)天送到大鵬鎮(zhèn)交給吳?；馂?zāi)發(fā)生后，12月20日，吳星輝、李鑒釗、陸棣新三人私自到葵涌鎮(zhèn)找黃國光企圖要回驗(yàn)收合格證，并找當(dāng)時(shí)陪他們檢查的李小靈、李偉忠作假證，證明他們對致麗工藝制品廠的檢查是認(rèn)真的。

??? 上述行為違反了《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國消防條例》。