深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠特大火災事故分析
一、事故概況與經(jīng)過
1993年11月19日中午，深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠發(fā)生特大火災事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠房1600平方米和一批原料、設備等，直接經(jīng)濟損失2600000余元。
11月19日13時25分，外資企業(yè)致麗工藝制品廠(以下簡稱致麗廠)廠房一樓東北側(cè)倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著風向朝廠房東南和西側(cè)迅速蔓延。13時40分鎮(zhèn)消防隊接到報警，立即出動消防車2輛，消防隊員及應急分隊民兵21人，5分鐘后到達事故現(xiàn)場進行撲救。市消防支隊先后調(diào)集12個中隊20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮(zhèn)的解放軍也調(diào)動200多名官兵，以最快的速度奔赴現(xiàn)場滅火救人。由于風大火猛，廠房外面無消防栓，消防車要到1公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過奮勇?lián)渚?，火勢?4時45分得到控制，16時20分被撲滅。
二、事故原因分析
經(jīng)事故現(xiàn)場勘查及現(xiàn)場殘留物取樣分析，事故的直接原因是電線短路引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災。由于可燃物在燃燒時產(chǎn)生有毒氣體，而廠房的疏散通道不暢通，工作場所人員密度大，平時沒有進行消防教育和演練，致使大量職工不能及時從火場撤出而中毒窒息，造成重大傷亡。
致麗廠的廠房是一棟3層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。庫內(nèi)裝有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高達2米。通過庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線沒有套管絕緣。總電閘上用兩根2．5毫米粗的銅絲代替保險絲。二樓是手縫和包裝車間，西頭有辦公室；廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是衣車車間。該廠實行封閉式管理。兩個樓梯，東邊一個用鐵欄柵隔開，與廠房不相通；西邊的樓梯平臺上堆放了雜物。樓下四個大門有兩個被封死，一個被鐵欄柵隔在車間之外。職工上下班只能從西南方向的大門出入，通過一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道并打卡。全部窗戶安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作方法而未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延到二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠長黃某不組織工人疏散，自己打開窗戶爬繩子逃命。二、三樓近300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生。對著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出。由于路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視線不清，加上燃燒的化纖物散發(fā)出大量有毒氣體，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，造成重大傷亡。
致麗廠違章安裝電器設備，電源開關沒有使用保險絲，電線沒有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。這是火災的直接原因。
該廠在車間內(nèi)設置倉庫，用可燃物(木板)作隔墻，致使倉庫內(nèi)著火后迅速燒過隔墻燃向倉庫外，加之廠方?jīng)]有對職工進行安全防火教育，職工自救能力差，廠長又只顧自行逃命，沒有組織滅火，因而未能在起火初期將火撲滅。這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。
該廠違反防火規(guī)定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車間員工密度過大，火災時無法迅速撤離現(xiàn)場，滯留在廠房內(nèi)的員工吸入有毒煙氣窒息致死。這是火災中造成重大傷亡的主要原因。
致麗廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災，是廠方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責任事故。
三、對事故責任者的處理
1．致麗廠無視國家安全生產(chǎn)法規(guī)，雇用無證電工，電線電器安裝不符合安全要求，長期超負荷用電；廠房與倉庫混用，在電源線下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，車間人員密度過大，沒有建立防火安全制度和義務消防隊。違反消防管理條例，接到火險隱患整改通知書后，只作了部分整改。在重大隱患沒有消除的情況下，采取行賄等不正當手段獲取整改合格證。廠領導在發(fā)生火災時沒有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離，只顧自己逃命。
該廠名義上是來料加工，實際是由港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨資企業(yè)，由勞某掌握生產(chǎn)管理大權。黃廠長是協(xié)助勞某管理工廠，由司法部門追究勞某、黃廠長的刑事責任。
2．葵涌鎮(zhèn)政府的責任。鎮(zhèn)政府對致麗廠的整改工作督促檢查不力，市消防局對該廠進行防火檢查，了解火險隱患，鎮(zhèn)政府有人陪同，但沒有嚴格要求該廠整改?！?·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市檢查，提出明確具體要求，鎮(zhèn)政府沒有認真落實。鎮(zhèn)長曾某授意鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司向整治小組行賄說情，要求整治小組給22家沒有改好的工廠發(fā)整改合格證。由司法部門追究鎮(zhèn)長曾某的刑事責任，對鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司有關人員也將作出處理。
3．市消防部門派往葵涌鎮(zhèn)的整治小組有關人員的責任。整治小組成員吳某、李某、陸某在檢查致麗廠的火險隱患中，雖發(fā)了整改通知書，但督促整改不力。整治小組一些成員收受鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司和致麗廠的金錢后，放棄原則，在尚存在重大火災隱患的情況下，仍發(fā)給合格證。由市檢察機關立案偵查，依法處理。
1993年11月19日中午，深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠發(fā)生特大火災事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠房1600平方米和一批原料、設備等，直接經(jīng)濟損失2600000余元。
11月19日13時25分，外資企業(yè)致麗工藝制品廠(以下簡稱致麗廠)廠房一樓東北側(cè)倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著風向朝廠房東南和西側(cè)迅速蔓延。13時40分鎮(zhèn)消防隊接到報警，立即出動消防車2輛，消防隊員及應急分隊民兵21人，5分鐘后到達事故現(xiàn)場進行撲救。市消防支隊先后調(diào)集12個中隊20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮(zhèn)的解放軍也調(diào)動200多名官兵，以最快的速度奔赴現(xiàn)場滅火救人。由于風大火猛，廠房外面無消防栓，消防車要到1公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過奮勇?lián)渚?，火勢?4時45分得到控制，16時20分被撲滅。
二、事故原因分析
經(jīng)事故現(xiàn)場勘查及現(xiàn)場殘留物取樣分析，事故的直接原因是電線短路引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災。由于可燃物在燃燒時產(chǎn)生有毒氣體，而廠房的疏散通道不暢通，工作場所人員密度大，平時沒有進行消防教育和演練，致使大量職工不能及時從火場撤出而中毒窒息，造成重大傷亡。
致麗廠的廠房是一棟3層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。庫內(nèi)裝有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高達2米。通過庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線沒有套管絕緣。總電閘上用兩根2．5毫米粗的銅絲代替保險絲。二樓是手縫和包裝車間，西頭有辦公室；廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是衣車車間。該廠實行封閉式管理。兩個樓梯，東邊一個用鐵欄柵隔開，與廠房不相通；西邊的樓梯平臺上堆放了雜物。樓下四個大門有兩個被封死，一個被鐵欄柵隔在車間之外。職工上下班只能從西南方向的大門出入，通過一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道并打卡。全部窗戶安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作方法而未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延到二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠長黃某不組織工人疏散，自己打開窗戶爬繩子逃命。二、三樓近300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生。對著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出。由于路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視線不清，加上燃燒的化纖物散發(fā)出大量有毒氣體，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，造成重大傷亡。
致麗廠違章安裝電器設備，電源開關沒有使用保險絲，電線沒有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。這是火災的直接原因。
該廠在車間內(nèi)設置倉庫，用可燃物(木板)作隔墻，致使倉庫內(nèi)著火后迅速燒過隔墻燃向倉庫外，加之廠方?jīng)]有對職工進行安全防火教育，職工自救能力差，廠長又只顧自行逃命，沒有組織滅火，因而未能在起火初期將火撲滅。這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。
該廠違反防火規(guī)定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車間員工密度過大，火災時無法迅速撤離現(xiàn)場，滯留在廠房內(nèi)的員工吸入有毒煙氣窒息致死。這是火災中造成重大傷亡的主要原因。
致麗廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災，是廠方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責任事故。
三、對事故責任者的處理
1．致麗廠無視國家安全生產(chǎn)法規(guī)，雇用無證電工，電線電器安裝不符合安全要求，長期超負荷用電；廠房與倉庫混用，在電源線下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，車間人員密度過大，沒有建立防火安全制度和義務消防隊。違反消防管理條例，接到火險隱患整改通知書后，只作了部分整改。在重大隱患沒有消除的情況下，采取行賄等不正當手段獲取整改合格證。廠領導在發(fā)生火災時沒有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離，只顧自己逃命。
該廠名義上是來料加工，實際是由港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨資企業(yè)，由勞某掌握生產(chǎn)管理大權。黃廠長是協(xié)助勞某管理工廠，由司法部門追究勞某、黃廠長的刑事責任。
2．葵涌鎮(zhèn)政府的責任。鎮(zhèn)政府對致麗廠的整改工作督促檢查不力，市消防局對該廠進行防火檢查，了解火險隱患，鎮(zhèn)政府有人陪同，但沒有嚴格要求該廠整改?！?·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市檢查，提出明確具體要求，鎮(zhèn)政府沒有認真落實。鎮(zhèn)長曾某授意鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司向整治小組行賄說情，要求整治小組給22家沒有改好的工廠發(fā)整改合格證。由司法部門追究鎮(zhèn)長曾某的刑事責任，對鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司有關人員也將作出處理。
3．市消防部門派往葵涌鎮(zhèn)的整治小組有關人員的責任。整治小組成員吳某、李某、陸某在檢查致麗廠的火險隱患中，雖發(fā)了整改通知書，但督促整改不力。整治小組一些成員收受鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司和致麗廠的金錢后，放棄原則，在尚存在重大火災隱患的情況下，仍發(fā)給合格證。由市檢察機關立案偵查，依法處理。