案例簡介

　　2002年4月28日9時左右，熱電下部崗位操作工常某及郭某在巡檢時發(fā)現(xiàn)，3#鍋爐冷灰斗南側入孔門突然外溢燃燒的灰渣，3#鼓風機地面油污被引燃。他們當即報告車間。車間副主任吳某派操作工穆某帶領民工滅火、清理現(xiàn)場并疏通冷灰斗積渣。10時左右捅北側出灰口時，赤熱的細灰大量涌流，點燃地面油污，飛灰和黑煙頓時彌漫了現(xiàn)場，不斷排出的熱灰及爐渣噴向來#、4#球磨機，引起儀表控制及動力電纜著火。在緊急情況下（球磨機高位油箱面鏡系有機玻璃，遇火易爆裂，潤滑油會大量溢泄），下部司機立即關停了輸油泵，球磨機跳車（儀表聯(lián)鎖保護裝置啟動）。

　　灰渣引燃油污及電纜，大量煙氣由電纜溝竄入場#、3#、4#爐控制室。球磨機跳車后，10時7分38秒熱電報告調度室：控制室全黑了，要求停爐。調席根據(jù)蒸汽壓力減量時，接到火警的消防車已趕來撲救。

　　10時11分13秒一系統(tǒng)負荷由4.1萬m3減至3.6m3。30秒后，調度員周某向調度室據(jù)此信息于10時12分18秒再次要求減量至2.5萬m3；10時15分10秒又通知壓縮開3臺“3回1”閥減量。10時19分46秒調度通知壓縮減至2機最低量，即1.2萬m3，3臺機停車。5分鐘后要求減至1機最低量。10時26分40秒調度員余某從壓縮現(xiàn)場報告調度室：一系統(tǒng)已停3臺剩2臺，一入煤氣管壓力偏高（16kPa），要求降壓至5-6kPa。10時30分調度長鐘某通知煤鼓崗位停運1臺煤氣鼓風機。

　　壓縮崗位遵照調度指令，連續(xù)實施操作。在執(zhí)行停止3機供氣指令，將1#機切除過程中，調度再次指令停止4臺機供氣，保留1機最低量運行。2#機切氣停運后，操作工趕往3#、4#機關閥門時，1#機操作工任某返回，停1#輔機。在按動循環(huán)油泵停車按鈕時，西配電柜內發(fā)生火花，隨即聽到一樓爆鳴，火焰從1#機回中小學管縫隙竄至二樓平臺。操作人員在用滅火器撲救的同時報告調度報火警。隨后，1#機自動啟動（初步判斷系開車回路控制電纜燒結短路所所致）。該機操作工任某及工長段某見裝立即趕往總變要求拉閘停車，另一操作工魏某報告調度。拉閘停車后，一樓大火熊熊，濃煙滾滾。車間技術潘某及操作工魏某發(fā)現(xiàn)煤氣從倒“U”型出水管外泄燃燒，判斷1#機水封被沖破。在報告調度室要求停止一入總管供氣的同時，在消防水槍的掩護下，打開了1#機水封上水閥，煤氣火焰很快熄滅。一樓頂部電纜橋架上的火勢仍然很猛，并不時伴有爆鳴。報告調度完全斷電后，經(jīng)消防隊員和其他員工的全力撲救，11時50分火勢被徹底熄滅。

　　原因分析

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　　1．直接原因：3#鍋爐長期高負荷運行，燃煤灰粉高達40%，爐膛正壓大，無法燃盡的煤粉被帶至爐膛上部燃燒，致使水冷管壁表面大量結渣。近期煤質的進一步惡化，使冷灰斗積存了大量灰渣。而爐子在運行狀態(tài)下無法徹底徹底清理，加之爐膛上部大渣塊掉落，引發(fā)大量積渣傾泄。

　　2．管理原因：（1）車間工藝管理滯后，對煤質變化沒有確定預防措施，排渣管理不嚴、排渣不及時。（2）工作安排不周密，只強調積渣的疏通，忽視了工作過程的安全防范。（3）油污未清除。