1．事故經(jīng)過(guò)
2002年4月28日9時(shí)左右，熱電下部崗位操作工常某及郭某在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，3#鍋爐冷灰斗南側(cè)入孔門(mén)突然外溢燃燒的灰渣，3#鼓風(fēng)機(jī)地面油污被引燃。他們當(dāng)即報(bào)告車(chē)間。車(chē)間副主任吳某派操作工穆某帶領(lǐng)民工滅火、清理現(xiàn)場(chǎng)并疏通冷灰斗積渣。10時(shí)左右捅北側(cè)出灰口時(shí)，赤熱的細(xì)灰大量涌流，點(diǎn)燃地面油污，飛灰和黑煙頓時(shí)彌漫了現(xiàn)場(chǎng)，不斷排出的熱灰及爐渣噴向來(lái)#、4#球磨機(jī)，引起儀表控制及動(dòng)力電纜著火。在緊急情況下（球磨機(jī)高位油箱面鏡系有機(jī)玻璃，遇火易爆裂，潤(rùn)滑油會(huì)大量溢泄），下部司機(jī)立即關(guān)停了輸油泵，球磨機(jī)跳車(chē)（儀表聯(lián)鎖保護(hù)裝置啟動(dòng)）。
灰渣引燃油污及電纜，大量煙氣由電纜溝竄入場(chǎng)#、3#、4#爐控制室。球磨機(jī)跳車(chē)后，10時(shí)7分38秒熱電報(bào)告調(diào)度室：控制室全黑了，要求停爐。調(diào)席根據(jù)蒸汽壓力減量時(shí)，接到火警的消防車(chē)已趕來(lái)?yè)渚取?br> 10時(shí)11分13秒一系統(tǒng)負(fù)荷由4.1萬(wàn)m3減至3.6m3。30秒后，調(diào)度員周某向調(diào)度室據(jù)此信息于10時(shí)12分18秒再次要求減量至2.5萬(wàn)m3；10時(shí)15分10秒又通知壓縮開(kāi)3臺(tái)“3回1”閥減量。10時(shí)19分46秒調(diào)度通知壓縮減至2機(jī)最低量，即1.2萬(wàn)m3，3臺(tái)機(jī)停車(chē)。5分鐘后要求減至1機(jī)最低量。10時(shí)26分40秒調(diào)度員余某從壓縮現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告調(diào)度室：一系統(tǒng)已停3臺(tái)剩2臺(tái)，一入煤氣管壓力偏高（16KPa），要求降壓至5-6KPa。10時(shí)30分調(diào)度長(zhǎng)鐘某通知煤鼓崗位停運(yùn)1臺(tái)煤氣鼓風(fēng)機(jī)。
壓縮崗位遵照調(diào)度指令，連續(xù)實(shí)施操作。在執(zhí)行停止3機(jī)供氣指令，將1#機(jī)切除過(guò)程中，調(diào)度再次指令停止4臺(tái)機(jī)供氣，保留1機(jī)最低量運(yùn)行。2#機(jī)切氣停運(yùn)后，操作工趕往3#、4#機(jī)關(guān)閥門(mén)時(shí)，1#機(jī)操作工任某返回，停1#輔機(jī)。在按動(dòng)循環(huán)油泵停車(chē)按鈕時(shí)，西配電柜內(nèi)發(fā)生火花，隨即聽(tīng)到一樓爆鳴，火焰從1#機(jī)回中小學(xué)管縫隙竄至二樓平臺(tái)。操作人員在用滅火器撲救的同時(shí)報(bào)告調(diào)度報(bào)火警。隨后，1#機(jī)自動(dòng)啟動(dòng)（初步判斷系開(kāi)車(chē)回路控制電纜燒結(jié)短路所所致）。該機(jī)操作工任某及工長(zhǎng)段某見(jiàn)裝
立即趕往總變要求拉閘停車(chē)，另一操作工魏某報(bào)告調(diào)度。拉閘停車(chē)后，一樓大火熊熊，濃煙滾滾。車(chē)間技術(shù)潘某及操作工魏某發(fā)現(xiàn)煤氣從倒“U”型出水管外泄燃燒，判斷1#機(jī)水封被沖破。在報(bào)告調(diào)度室要求停止一入總管供氣的同時(shí)，在消防水槍的掩護(hù)下，打開(kāi)了1#機(jī)水封上水閥，煤氣火焰很快熄滅。一樓頂部電纜橋架上的火勢(shì)仍然很猛，并不時(shí)伴有爆鳴。報(bào)告調(diào)度完全斷電后，經(jīng)消防隊(duì)員和其他員工的全力撲救，11時(shí)50分火勢(shì)被徹底熄滅。
2．事故原因
（1）熱電火災(zāi)事故原因
①直接原因：3#鍋爐長(zhǎng)期高負(fù)荷運(yùn)行，燃煤灰粉高達(dá)40%，爐膛正壓大，無(wú)法燃盡的煤粉被帶至爐膛上部燃燒，致使水冷管壁表面大量結(jié)渣。近期煤質(zhì)的進(jìn)一步惡化，使冷灰斗積存了大量灰渣。而爐子在運(yùn)行狀態(tài)下無(wú)法徹底徹底清理，加之爐膛上部大渣塊掉落，引發(fā)大量積渣傾泄。