一、事故經(jīng)過
2004年8月31日8時，遼陽石化分公司煉油廠加氫裂化裝置停車檢修，更換催化劑。2004年9月6日遼陽石化分公司煉油廠加氫裂化裝置檢修結(jié)束后,組織開車,并對催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)(此時該裝置未投料),裝置運行平穩(wěn)無異常。2004年9月6日18時40分，操作人員在對裝置進(jìn)行正常巡檢時，突然聽到從高壓分離器處傳來一聲悶響，正準(zhǔn)備下班的煉油廠加氫裂化裝置工程師周文昌接到裝置生產(chǎn)助理王成業(yè)報告后立即到現(xiàn)場，安排當(dāng)班班長張明和裝置生產(chǎn)助理王成業(yè)佩帶好正壓式呼吸器對現(xiàn)場進(jìn)行查尋漏點。19時左右，當(dāng)二人檢查至高壓分離器的玻璃板液位計時，從高壓分離器的玻璃板液位計二段（該液位計共三段，由日本科林公司制造）右側(cè)高壓墊片泄漏點處噴出的高壓氫氣突然著火。張明全身被燒，張明轉(zhuǎn)身跑下裝置。現(xiàn)場人員立即報警并按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行緊急處理。與此同時，總經(jīng)理沈殿成及應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成員趕到現(xiàn)場，組織救援滅火，張明被救護車送到遼化醫(yī)院進(jìn)行搶救。泄漏點的泄漏物含有高濃度硫化氫，按照應(yīng)急預(yù)案要求，必須進(jìn)行燃燒、泄壓，達(dá)到安全濃度后方可滅火。19時40分，遼化消防支隊將火撲滅。在此期間火勢一直處于受控狀態(tài)。張明經(jīng)遼化醫(yī)院診斷燒傷面積為84%（淺三度），因張明出現(xiàn)多臟器并發(fā)癥，搶救無效，于2004年9月23日11時40分死亡。事故直接經(jīng)濟損失19.65萬元。
二、事故原因分析
　　1、遼陽石化分公司煉油廠加氫裂化裝置高壓分離器的玻璃板液位計中間段一側(cè)的石墨金屬增強墊片（中間部分）呲開，造成了物料（高壓氫氣、15.8兆帕）泄漏并與空氣摩擦產(chǎn)生靜電而著火。這是該事故發(fā)生的直接原因。
　　2、遼陽市科林儀表有限公司對發(fā)生事故的高壓分離器玻璃板液位計進(jìn)行了檢修并出具了合格證。事故發(fā)生后經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該公司將玻璃板液位計的墊片更換為國產(chǎn)件，給高壓分離器玻璃板液位計的安全運行留下了事故隱患，在該裝置催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)時，國產(chǎn)的墊片呲裂,氫氣泄漏,這是該事故發(fā)生的主要原因。
　　3、遼陽石化分公司煉油廠在檢修高壓玻璃板液位計后，片面地理解將高壓玻璃板液位計送到專門廠家檢修就萬事大吉了，放松了嚴(yán)格驗收和跟蹤管理；分管此項工作的領(lǐng)導(dǎo)和具體工作人員在高壓玻璃板液位計等高壓設(shè)備管理上存在責(zé)任不落實等薄弱環(huán)節(jié)，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，這些也是該事故發(fā)生的一個原因。
三、預(yù)防措施
　　“9.6”事故，雖然經(jīng)遼陽市“9.6”事故調(diào)查組認(rèn)定，由遼陽市科林儀表有限公司承擔(dān)主要責(zé)任,但同時也暴露出煉油廠在設(shè)備管理和外委檢修方面,忽視了嚴(yán)格驗收和跟蹤管理,一級對一級負(fù)責(zé)沒有落實到位。另外,在查漏、排險等危險作業(yè)應(yīng)急預(yù)案的制訂上,還存在不完善的薄弱環(huán)節(jié)。公司對此應(yīng)該認(rèn)真進(jìn)行反思，切實吸取事故教訓(xùn)。因此，為認(rèn)真吸取“9.6”事故教訓(xùn)，落實事故處理“四不放過”原則，認(rèn)真整改存在的問題和不安全因素，避免事故的重復(fù)發(fā)生，公司特制定以下幾方面防范措施。
　　1、公司組織召開了由各單位廠長、主管廠長、主管科長、裝置工程師、安全監(jiān)督等有關(guān)人員參加的“9.6”事故現(xiàn)場會，對“9.6”事故進(jìn)行通報。沈殿成總經(jīng)理、宋杰副總經(jīng)理參加了會議并就吸取“9.6”事故教訓(xùn)做了重要指示。在此基礎(chǔ)上，公司將“9.6”事故通報各單位，要求各單位、各部門對照“9.6”事故通報進(jìn)行有針對性的安全檢查，及時整改存在的問題和不安全因素；與此同時，組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)“9.6”事故通報，切實吸取事故教訓(xùn)，提高全員的安全生產(chǎn)意識。
　　2、各單位要對有關(guān)的高壓設(shè)備及附件進(jìn)行一次全面排查，對不符合規(guī)程要求的設(shè)備及附件立即進(jìn)行更換，防止類似事故的發(fā)生。同時要進(jìn)一步完善查漏、排險等危險作業(yè)的應(yīng)急預(yù)案，確保作業(yè)人員不受傷害。
　　3、設(shè)備處要強化外委檢修和資源市場管理，制定外委檢修高壓設(shè)備、附件的驗收程序和驗收標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實責(zé)任制和一級對一級負(fù)責(zé)的原則。要進(jìn)一步強化資源市場的管理，嚴(yán)格把好資質(zhì)審查關(guān)，對發(fā)生問題的承包商按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
　　4、各單位要加強設(shè)備安全管理，明確、落實管理人員的責(zé)任，強化考核，堵塞漏洞，切實吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似問題的發(fā)生。