一、事故經(jīng)過
　　　2004年7月8日上午，石油二廠南蒸餾車間工藝二班接班后，裝置運轉(zhuǎn)正常。9時12分左右，減壓塔底抽出泵P118A出口閥上部直管段（閥后）突然破裂，噴出的370℃的高溫減底渣油遇空氣自燃著火（此時泵出口壓力1.4Mpa，正常工況），將在4#泵房內(nèi)正在巡檢的班長孫鋒功和司泵工曹冬梅燒傷。操作室人員宋濤看到4號泵房著火，立即撥打119報警電話，并向車間領(lǐng)導(dǎo)和廠調(diào)度報告。消防隊9時14分接警，9時15分到達事故現(xiàn)場，按照消防滅火預(yù)案展開滅火戰(zhàn)斗，根據(jù)現(xiàn)場火勢情況進行緊急隔離，控制火勢蔓延，9時26分將火撲滅。與此同時當(dāng)班員工按照事故應(yīng)急救援預(yù)案進行緊急停工處理，切斷著火物料控制火勢。二廠和車間領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)處室人員分別立即趕到事故現(xiàn)場，搶救受傷人員，指揮緊急停工?！?20”救護車接到報警后也迅速到達現(xiàn)場，將兩名傷員送往醫(yī)院，班長孫鋒功在送往醫(yī)院途中由于傷勢過重，搶救無效死亡，司泵工曹冬梅雙臂受傷，燒傷面積為29%，直接經(jīng)濟損失3.16萬元。
　　　二、事故原因
　　　撫順市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭組成的事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過2天的調(diào)查,形成了《關(guān)于石油二廠孫鋒功死亡事故的調(diào)查報告》（報告附后）。經(jīng)事故聯(lián)合調(diào)查組和公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、專家對事故的現(xiàn)場勘察和調(diào)查分析，確定事故原因如下：
　　　1、事故的直接原因是：石油二廠南蒸餾裝置4號泵房減壓塔底抽出泵P118A出口管線突然破裂，370℃的高溫減底渣油噴出，遇空氣爆燃著火。
　　　2、該管線是1980年裝置改造時更換的，1995年由于裝置管廊改造，該條管線更換了74米。但是豎管段沒有更換，后對該段管線增加了外套管，卻并沒有記入設(shè)備檔案。2004年裝置大檢修按規(guī)程規(guī)定又對該條管線進行了檢測，經(jīng)過實際檢測發(fā)現(xiàn)水平段DN200線局部有減薄現(xiàn)象，按照規(guī)程要求又進行了擴檢，彎頭及豎管段也進行了檢測。發(fā)生爆裂的豎直管線的上部檢測一點，未發(fā)現(xiàn)減薄，就沒有繼續(xù)擴檢，由于按比例抽檢，海泡石保溫層沒有全部拆掉，因此未能發(fā)現(xiàn)豎直焊縫。從中暴露出本次檢修存在以下問題：⑴檢測時檢測點過于集中，開裂部位未在抽檢范圍內(nèi)。⑵沒有剝掉保溫進行外觀檢查。⑶石油二廠自2002年開始加工俄羅斯原油，經(jīng)過分析硫、鹽含量均有不同程度上升，對設(shè)備的腐蝕影響尚未采取有效的措施，加劇了設(shè)備、管線的腐蝕。
　　　3、在管道檢查和檢測上存在漏洞，該管線按規(guī)定于1999年和2004年都進行過檢測，但始終沒有檢查該豎管，由于檔案沒有記載，加之專業(yè)管理人員工作經(jīng)驗不足，沒有查出管中有管，未對該部位提出強檢要求，最終未能有效消除事故隱患，直至造成管線爆裂，這是造成該事故的根本原因。
　　　三、責(zé)任者處理
　　　通過這起事故也暴露出我們在設(shè)備管理，尤其是在壓力管道管理上存在著漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，留下了事故隱患，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)《中國石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》，經(jīng)公司研究決定，對此次事故的有關(guān)責(zé)任人做出如下處理：
　　　1、石油二廠南蒸餾車間設(shè)備員錢國仁作為負責(zé)設(shè)備的直接管理人員對設(shè)備管線管理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)、排除P118A出口管線隱患，對此次事故負有直接管理責(zé)任，對其給予留用察看處分。
　　　2、石油二廠南蒸餾車間設(shè)備主任陳育成作為分管設(shè)備的副主任，對設(shè)備隱患管理不到位，對此次事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分。
　　　3、石油二廠南蒸餾車間主任孫克英作為車間的主管領(lǐng)導(dǎo)，車間安全生產(chǎn)第一負責(zé)人，對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分。
　　　4、石油二廠機動設(shè)備處管道設(shè)備管理人員劉賢玉，作為管道管理的主管人員，組織、貫徹、審查、監(jiān)督不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)督車間整改隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要管理責(zé)任，給予記大過處分。
　　　5、石油二廠機動設(shè)備處專責(zé)工程師王大鵬作為設(shè)備專責(zé)工程師，監(jiān)管不到位，負有主要管理責(zé)任，給予記大過處分。
　　　6、石油二廠機動設(shè)備處處長王賦春作為機動設(shè)備處安全第一負責(zé)人，管理不到位，負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分。
　　　7、石油二廠設(shè)備副廠長莊波在設(shè)備管理上出現(xiàn)漏洞，負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分。
　　　8、石油二廠廠長羅強是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對此次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予警告處分。
　　　9、公司主管設(shè)備的副總經(jīng)理陳位強，對此次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報批評。