一、事件經(jīng)過

　　2007年12月3日21：40分，煤礦二期快裝系統(tǒng)試運(yùn)。輸煤調(diào)度張先國(guó)聯(lián)系鐵運(yùn)調(diào)度車皮情況，鐵運(yùn)調(diào)度交代在伊敏站等待的車皮計(jì)劃21：30分推到快裝系統(tǒng)。21：20分，輸煤調(diào)度組織59流程啟動(dòng)正常。21：47分，69節(jié)車皮推到快裝系統(tǒng)。快裝系統(tǒng)裝車人員唐明待煤到后開始裝車。因露天礦破碎系統(tǒng)供煤不足，快裝系統(tǒng)經(jīng)常等煤，當(dāng)裝到0：00分時(shí)，裝完28節(jié)車。將等煤情況匯報(bào)試運(yùn)小組負(fù)責(zé)人王賀飛，王賀飛通知露天礦破碎機(jī)司機(jī)并要求加量。0：13分，快裝系統(tǒng)操作人員唐銘從椅子上站起查看車皮位置時(shí)，誤按到“循環(huán)稱重”按鈕，將定量倉(cāng)閘門打開(定量倉(cāng)內(nèi)有煤61噸)，趕緊連續(xù)三次按動(dòng)關(guān)閉按鈕，并調(diào)整溜槽升降，定量倉(cāng)內(nèi)煤除部分落到車皮內(nèi)，約30噸煤堆積在兩節(jié)車皮中間，車皮不能行走。輸煤調(diào)度迅速聯(lián)系鐵運(yùn)調(diào)度將未裝空車皮推到礦線裝車，同時(shí)組織人員和前裝車清理快裝積煤。道眼壓死后，匯報(bào)試運(yùn)小組負(fù)責(zé)人王賀飛，王賀飛令59流程緊急停機(jī)，然后分別將504、503皮帶和M12、M23皮帶上的積煤運(yùn)到快裝和緩沖倉(cāng)，防止皮帶帶載凍住造成再次起動(dòng)困難。礦線車皮裝完后再次到快裝將快裝內(nèi)的存煤裝出運(yùn)走。

　　二、原因分析

　　事后調(diào)查分析認(rèn)為快裝操作人員誤碰“循環(huán)稱重”按鈕，將定量倉(cāng)閘門打開，是造成本次事件的主要原因。

　　三、暴露問題

　　1、事件發(fā)生后，燃除部輸煤調(diào)度沒有及時(shí)向值長(zhǎng)及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，對(duì)外運(yùn)裝車生產(chǎn)工作重視不夠，對(duì)重大生產(chǎn)事件的結(jié)果認(rèn)識(shí)不足，暴漏出輸煤專業(yè)管理工作存在嚴(yán)重漏洞。

　　2、快裝系統(tǒng)操作人員對(duì)快裝系統(tǒng)的操作不熟練，經(jīng)驗(yàn)不足。

　　3、快裝系統(tǒng)操作臺(tái)“循環(huán)稱重”按鈕安裝在操作臺(tái)邊緣，同時(shí)靠近手動(dòng)補(bǔ)貨閘門按鈕，容易發(fā)生誤碰和誤操作事件。

　　4、設(shè)備試運(yùn)期間廠家人員沒有在現(xiàn)場(chǎng)跟蹤指導(dǎo)。

　　四、防范措施

　　1、燃除部輸煤專業(yè)應(yīng)加強(qiáng)調(diào)度管理，提高調(diào)度的責(zé)任意識(shí)和組織能力，及時(shí)匯報(bào)解決生產(chǎn)中的異常問題;

　　2、燃除部積極聯(lián)系煤礦二期基建單位，組織快裝廠家對(duì)快裝系統(tǒng)操作人員進(jìn)行專門理論和實(shí)際操作培訓(xùn)，操作人員應(yīng)提高責(zé)任心，認(rèn)真操作，積累生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn);

　　3、燃除部積極聯(lián)系煤礦二期基建單位，將快裝系統(tǒng)操作臺(tái)“循環(huán)稱重”按鈕改到操作臺(tái)不易誤碰和誤操作的位置;

　　4、燃除部應(yīng)加強(qiáng)試運(yùn)設(shè)備的管理，設(shè)備試運(yùn)期間積極聯(lián)系制造廠家加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)工作。