2009年 1月 17日 7時 15分，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司發(fā)生中頻電爐鋼水噴爐灼燙事故，導(dǎo)致4人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失約 190余萬元。

　　一、事故單位概況

　　青島華冶鑄鋼有限公司位于膠州市馬店鎮(zhèn)第二工業(yè)園內(nèi)，該公司于2008年6月投產(chǎn)，職工約50人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2009年 1月 16日 23時，該公司夜班工人根據(jù)當(dāng)日生產(chǎn)安排，開始通電熔化。17日 3時 40分，第1爐鋼水熔化完畢，存放于 3號保溫爐中，接著熔化第 2爐。熔化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應(yīng)根據(jù)工藝要求向爐內(nèi)不斷添加直徑不大于 250 毫米的小塊廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達到降低勞動強度的目的，減少向爐內(nèi)加料和搗料的次數(shù)，在當(dāng)班車間主任李某的安排下，通過行車將未經(jīng)切割加工的、不符合熔煉工藝規(guī)定要求的大塊鑄件冒口料（直徑 750毫米，高度 600 毫米，重量約 2.5噸）吊至爐口旁，再由李某和爐前操作工紀(jì)某2人扶著吊入爐內(nèi)進行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結(jié)殼搭橋。李某安排行車司機從3號保溫爐內(nèi)取出約 700 公斤的鋼水，由紀(jì)某配合倒入 1號電爐內(nèi)，以期用鋼水化開頂部結(jié)殼。倒入鋼水后，不但未能化開結(jié)殼，反而受頂部結(jié)殼的急冷很快凝固，使頂部結(jié)殼更厚，電爐繼續(xù)加熱，爐內(nèi)鋼水溫度已達到 1500℃以上，爐內(nèi)氣體不斷受熱膨脹，電爐內(nèi)劇烈發(fā)生的氣體無法排出，7時 15 分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。

　　三、事故發(fā)生原因

　　1．直接原因

　　1號電爐在熔煉第二爐鋼水時，電爐內(nèi)鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結(jié)殼搗不開，本應(yīng)采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李某卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯誤地向爐內(nèi)倒入鋼水。鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內(nèi)隨即冷卻成一體，不但未化開結(jié)殼，反而致使結(jié)殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內(nèi)氣體、夾雜封閉住，使?fàn)t膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結(jié)殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn)生的氣體不能排出，造成高溫加熱過程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。

　　2．間接原因

　　企業(yè)的管理原因：一是安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，基礎(chǔ)管理薄弱，技術(shù)水平低；二是安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程不完善，工人不能正確的按照操作規(guī)程作業(yè)；三是在日常勞動組織方面沒有按照國家法律、法規(guī)要求開展安全生產(chǎn)“三級”教育，致使職工安全意識淡?。凰氖遣僮鞴と宋幕潭绕?，安全知識匱乏，操作技能與經(jīng)驗明顯不足，違反工藝要求開展作業(yè)，缺乏處置生產(chǎn)過程中突發(fā)事件的能力；五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規(guī)規(guī)定辦理建設(shè)項目相關(guān)手續(xù)，嚴(yán)重違規(guī)建設(shè)施工，安全隱患未進行徹底整改，建設(shè)項目不具備安全生產(chǎn)條件，未經(jīng)安全驗收，就開工生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。政府及相關(guān)工作部門的監(jiān)管原因：一是馬店鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)管人員配備不足，管理制度不完善，職責(zé)分工不明確。對園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全檢查不嚴(yán)格，監(jiān)管力度不夠，在招商引資過程中，沒有正確認識和處理安全生產(chǎn)和經(jīng)濟社會發(fā)展的關(guān)系；二是沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，對企業(yè)存在不具備安全生產(chǎn)條件的安全隱患未及時督促整改，青島華冶鑄鋼有限公司投入生產(chǎn)后，安監(jiān)中隊兩次到該企業(yè)檢查安全生產(chǎn)情況，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度，操作規(guī)程不完善，沒有制定事故應(yīng)急預(yù)案等方面的問題，雖重復(fù)下達了《責(zé)令改正指令書》，但沒有抓好整改工作，直至事故發(fā)生企業(yè)的隱患也未能整改；三是在安全生產(chǎn)投入、機構(gòu)建設(shè)等工作抓的不實，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位，使發(fā)生事故的企業(yè)建設(shè)項目投產(chǎn)前就存在安全隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。