1）事故經(jīng)過(guò)
2007年4月18日7時(shí)45分左右，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水包滑落事故，裝有30噸鋼水的鋼包在吊運(yùn)下落至就位處2-3m時(shí)，突然滑落，鋼水撒出，沖進(jìn)車(chē)間內(nèi)5m遠(yuǎn)的一間房屋，造成在屋內(nèi)正在交接班的32人全部死亡，2名操作工輕傷。
2）原因分析
（1）直接原因
① 起重機(jī)主鉤開(kāi)始下降作業(yè)時(shí)，由于下降接觸器的控制回路中有一個(gè)連鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開(kāi)，下降接觸器不能被接通，致使驅(qū)動(dòng)電動(dòng)機(jī)失電。
② 電氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷，制動(dòng)器未能自動(dòng)抱閘，導(dǎo)致鋼水包失控下墜；主令控制器回零后，制動(dòng)器制動(dòng)力矩嚴(yán)重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。
③ 鋼水包撞擊澆注臺(tái)車(chē)后落地傾覆，鋼水涌向被錯(cuò)誤選定為班前會(huì)地點(diǎn)的工具間，造成多人傷亡。
（2）間接原因
① 煉鋼車(chē)間建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)管理混亂，起重機(jī)選型錯(cuò)誤，達(dá)不到鑄造橋式起重機(jī)規(guī)定的安全等級(jí)；
② 該公司勞動(dòng)組織不合理，現(xiàn)場(chǎng)管理嚴(yán)重混亂，擅自設(shè)置工具間；
③ 起重機(jī)制造廠家超許可范圍生產(chǎn)；
④ 中介機(jī)構(gòu)未認(rèn)真履行職責(zé)，出具的檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告及安全評(píng)價(jià)報(bào)告存在嚴(yán)重問(wèn)題；
⑤ 政府及有關(guān)部門(mén)沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，監(jiān)管力度不夠。
3）事故教訓(xùn)
（1）企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任個(gè)落實(shí)，安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度不健全，安全管理混亂，安全教育培訓(xùn)不到位
（2）檢測(cè)檢驗(yàn)和安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)未認(rèn)真履行職責(zé)，存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為；
（3）（政府及有關(guān)部門(mén)安全監(jiān)管不到位等突出問(wèn)題和深層次矛盾。
4）事故防范措施
（1）進(jìn)一步加大安全監(jiān)管力度。一是認(rèn)真組織開(kāi)展冶金行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治，全面排查治理隱患。二是深入重點(diǎn)企業(yè)進(jìn)行安全檢查。三是對(duì)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行清理整頓。
（2）全面開(kāi)展事故隱患大排查，堅(jiān)決打好事故隱患排查治理攻堅(jiān)戰(zhàn)。
（3）加大安全教育培訓(xùn)力度，使企業(yè)負(fù)責(zé)人承擔(dān)起安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任。
（4）加強(qiáng)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步完善監(jiān)管體系。
（5）加大事故查處力度。