??????? 事故經(jīng)過：
??????? 某年11月20日8時，陜西華山化工集團(tuán)復(fù)合肥公司磷酸車間化二班決定放酸熱洗磷酸濃縮系統(tǒng)。9時35分停氣破真空，9時50分放酸，10時55分放空，11時加水，13時35分加滿水通蒸氣熱洗，15時05分停氣，繼續(xù)循環(huán)熱洗。16時35分左右，石墨換熱器與軸流泵之間的橡膠膨脹節(jié)突然破裂，大量清洗液（92℃）從裂口處噴出，將原料操作工黨某、技術(shù)員賈某、管工張某、檢修工徐某嚴(yán)重燙傷。4人經(jīng)醫(yī)院搶救無效，先后死亡。
??????? ■事故原因：
??????? 直接原因是橡膠膨脹節(jié)存在間層腐蝕，致使其強(qiáng)度降低，受壓時破裂。
??????? 間接原因是對膨脹節(jié)的重要性認(rèn)識不足，重視不夠，巡檢疏忽大意，未發(fā)現(xiàn)膨脹節(jié)因長期使用而腐蝕的事故隱患。
??????? 防范措施：
??????? 1、對濃縮系統(tǒng)的3個Dg800膨脹節(jié)，由車間單獨(dú)建立管理臺賬，做好使用、更換及運(yùn)行記錄，檢修工每天定期巡檢，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，及時處理；
??????? 2、對在用膨脹節(jié)全部拆下進(jìn)行檢查，該更換的堅決更換，并給所有的膨脹節(jié)安裝防護(hù)罩；
??????? 3、對膨脹節(jié)提出技改方案，徹底解決膨脹節(jié)的事故隱患；
??????? 4、落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對各部門職責(zé)進(jìn)行明確劃分，建立健全非標(biāo)準(zhǔn)件等方面的安全管理制度；
??????? 5、按照事故“四不放過”的原則，加強(qiáng)對職工的安全教育，提高職工的安全意識和自我保護(hù)意識。
??????? 點(diǎn)評
??????? 細(xì)節(jié)決定成敗。疏忽細(xì)節(jié)鑄成大錯，案例二告訴我們：化工設(shè)備“無閑件”，化工設(shè)備的安全管理更應(yīng)該重視那些易被人看不起的“閑件”。
??????? 設(shè)備巡檢不是走過場，要本著高度的責(zé)任心和主人翁意識發(fā)現(xiàn)那些“常眼”不能發(fā)現(xiàn)的隱患。
??????? 非標(biāo)準(zhǔn)件的采購、定制要有規(guī)范，對其設(shè)計、鑒定、驗(yàn)收及檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)周期、使用年限、判廢標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)規(guī)定明確的標(biāo)準(zhǔn)。
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