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城南新區(qū)中海凱旋花園項目“8.18”觸電事故調(diào)查報告

2017年8月18日上午8時左右,位于城南新區(qū)中海凱旋花園項目工地,在對地庫地坪水泥封固作業(yè)時發(fā)生一起觸電亡人事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約68萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號)相關(guān)規(guī)定,市安監(jiān)局受市政府委托會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、城鄉(xiāng)建設(shè)局等部門和單位組成事故調(diào)查組對事故進行調(diào)查。同時,事故調(diào)查組邀請市檢察院派員,并聘請建筑行業(yè)技術(shù)專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過查勘事故現(xiàn)場、查閱相關(guān)資料、詢問有關(guān)當事人并根據(jù)專家論證意見,現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和事故原因,認定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任,提出了對相關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

一、事故發(fā)生單位概況

1.工程項目建設(shè)單位:中海宏洋置地(鹽城)有限公司(以下簡稱中海宏洋公司)。該公司成立于2014年1月27日,位于鹽城城南新區(qū)鹽瀆東路17號2幢,法定代表人張貴清,注冊資本35000萬元人民幣,統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號:9132090009146415XH,經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)、出租、出售(國家限制類、禁止類項目除外);物業(yè)管理。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

2.地庫地坪水泥封固劑工程施工單位:深圳市嘉固工業(yè)地坪有限公司(以下簡稱深圳嘉固地坪公司)。該公司成立于2014年6月3日,位于深圳市龍崗區(qū)龍崗街道南聯(lián)社區(qū)向銀路35號-1安旭商務(wù)園綜合樓308,法定代表人蔣榮華,注冊資本100萬人民幣,統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號:91440300305815497M,經(jīng)營范圍:工業(yè)地坪材料的購銷;國內(nèi)貿(mào)易;建筑工程。

3.地庫地坪水泥封固劑工程承包人:楊陳,男,身份證號碼:320911198908130913,手機號碼13851189846,從事工程裝飾裝修。

二、中海凱旋花園二期項目許可和地庫地坪水泥封固劑工程建設(shè)及分包情況

1.中海凱旋花園二期項目許可情況:2014年4月28日,取得鹽城市城南新區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局《關(guān)于核準中海宏洋置地(鹽城)有限公司中海凱旋花園二期項目的批復(fù)》(鹽南經(jīng)發(fā)審〔2014〕37號,2015年12月16日,取得鹽城市城南新區(qū)建設(shè)局《建筑工程施工許可證》,編號:320990201512160101。

2.地庫地坪水泥封固劑工程情況:中海凱旋花園項目一期和二期一區(qū)地庫地坪水泥封固劑工程已完工,2017年8月18日事故發(fā)生時,正在進行二期二區(qū)地庫地坪水泥封固劑工程施工。

3.中海凱旋花園項目二期地庫地坪水泥封固劑工程分包情況:因中海凱旋花園項目一期地庫地坪水泥封固劑工程由深圳嘉固地坪公司承包,工程質(zhì)量符合要求,故2015年11月20日,中海宏洋公司又將深圳嘉固地坪公司確定為中海凱旋花園項目二期地庫地坪水泥封固劑工程中標人,12月31日,中海宏洋公司與深圳嘉固地坪公司簽訂中海凱旋花園項目二期地庫地坪水泥封固劑工程分包合同,合同總造價金額為15.87萬元。施工范圍為中海凱旋花園項目二期地庫地坪(一區(qū)5118.05㎡、二區(qū)3542.40㎡)。約定工期為2016年9月30日前一區(qū)工程完工,2017年4月15日前二區(qū)工程完工。

合同簽訂后,深圳嘉固地坪公司總經(jīng)理方圓與中海凱旋花園項目一期地庫地坪水泥封固劑工程承包人楊陳口頭達成協(xié)議,將二期地庫地坪水泥封固劑工程交由楊陳負責(zé)施工。2017年8月17日上午10點左右,楊陳打電話給曾經(jīng)合作過的許書亭讓其帶人到鹽城中海凱旋花園做地庫地坪水泥封固劑工程,接到電話當天,許書亭帶著王綜、汪利昌從張家港開車趕到鹽城,楊陳與許書亭談好工錢每平方米7元,要求8月18日對中海凱旋花園2號樓地庫地坪進行打磨作業(yè),并讓他們將研磨機接線接在車庫西北角的一個電柜上。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年8月18日7點左右,許書亭、王綜、汪利昌3人來到2號樓,將兩臺水磨石機搬運到地下車庫,許書亭給兩臺水磨石機安裝磨片,王綜將水磨石機電線接到地下車庫西北角的配電柜上,接好電線后,許書亭和王綜把兩臺水磨石機都試了一下發(fā)現(xiàn)沒有問題。許書亭就出去買東西,由王綜和汪利昌各操作一臺水磨石機進行地坪打磨作業(yè),兩人面對面開始作業(yè)。約8時25分,汪利昌突然大叫一聲,左手抓住水磨石機的把手,整個身體倒地抽搐,王綜立即沖過去用腳踹了汪利昌抓住水磨石機的手腕未果。

(二)事故救援情況

王綜發(fā)現(xiàn)汪利昌觸電后,立即跑向配電柜把電閘關(guān)了,之后,王綜用力把汪利昌的手扒開來,并進行人工呼吸,同時,讓附近作業(yè)人員撥打120急救電話報警,約十多分鐘后,120救護車趕到現(xiàn)場將汪利昌送到第三人民醫(yī)院(南院)搶救,10點左右,經(jīng)搶救無效死亡。

(三)善后處理情況

接到事故報告后,城南新區(qū)管委會、新河街道、城南新區(qū)建設(shè)一局、市公安局城南分局新河派出所組織開展善后處理工作,2017年8月26日事故善后工作結(jié)束。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡,汪利昌,男,身份證號碼:342221199908221019,勞務(wù)人員,住址:安徽省宿州市碭山縣官莊鎮(zhèn)孫樓行政村汪集0114。

(二)直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約68萬元。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

1.未按規(guī)定配備漏電保護裝置?!妒┕がF(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ46-2005)規(guī)定:施工現(xiàn)場用電設(shè)備必須配備專用開關(guān)箱,開關(guān)箱中漏電保護器的額定漏電動作電流不應(yīng)大于30mA,額定漏電動作時間不應(yīng)大于0.1s??偱潆娤渲新╇姳Wo器的額定漏電動作電流應(yīng)大于30mA,額定漏電動作時間應(yīng)大于0.1S,但其額定漏電動作電流與額定漏電動作時間的乘積不應(yīng)大于30mA·s,發(fā)生事故的用電設(shè)備未配備開關(guān)箱和漏電保護器?,F(xiàn)場用電總漏電保護器動作參數(shù)不符合規(guī)定,導(dǎo)致發(fā)生觸電事故時,總漏電保護器不能切斷電源(人體觸電電流約為100-250 mA,現(xiàn)場總漏電保護器斷電電流設(shè)定為500 mA)。

2.水磨石機電源電纜線破損,致使不應(yīng)帶電的金屬外殼帶電,且未按規(guī)定實行接零(地)保護?!督ㄖC械使用安全技術(shù)規(guī)程》(JGJ33-2012)第13.14.3規(guī)定:水磨石機電纜線不得破損,保護接零或接地應(yīng)良好。發(fā)生事故的水磨石機電源電纜線保護層和絕緣層損壞,相線芯線與機器金屬外殼接觸,造成設(shè)備金屬外殼帶電,加之未進行接零(地)保護,在存在漏電的情況下,不能產(chǎn)生較大的漏電電流而促使總漏電斷路器斷電。

(二)間接原因

1.施工單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任不落實,未安排項目施工現(xiàn)場安全管理人員,未按《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ46-2005)規(guī)定設(shè)置三級配電兩級保護設(shè)施,事故隱患排查治理工作不落實,未對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!薄⒌谒氖粭l“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施?!薄督ㄔO(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條“建設(shè)工程施工前,施工單位負責(zé)項目管理的技術(shù)人員應(yīng)當對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說明,并由雙方簽字確認。”規(guī)定。

2.建設(shè)單位與施工單位未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的,生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當及時督促整改?!币?guī)定。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定,該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)部門及單位履職情況

1.城南新區(qū)建設(shè)一局。負責(zé)對全區(qū)建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、建筑工程施工許可管理、工程質(zhì)量監(jiān)督和違法違規(guī)行為查處等工作。區(qū)建設(shè)一局安全監(jiān)督站對全區(qū)受監(jiān)建設(shè)工程安全負有監(jiān)督管理職責(zé)。城南新區(qū)監(jiān)察大隊對全區(qū)在建工程具有執(zhí)法檢查、依法查處違法建設(shè)等職能。經(jīng)調(diào)查,城南新區(qū)建設(shè)一局對中海凱旋花園二期項目按要求履行了相關(guān)職責(zé)。2017年4月8日,城南新區(qū)建設(shè)一局安全監(jiān)督站簽發(fā)了《城南新區(qū)建設(shè)工程質(zhì)安聯(lián)動安全評價表》,同意地下車庫竣工驗收。因中海宏洋公司為改造提升二期二區(qū)地庫品質(zhì),實施地坪水泥封固劑工程,且工程造價不足30萬元,根據(jù)《中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部令》(第18號)規(guī)定,可不申請辦理施工許可證。

2.新河街道辦事處。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》規(guī)定,新河街道辦事處負有屬地監(jiān)管責(zé)任。經(jīng)調(diào)查,中海凱旋花園二期二區(qū)地坪水泥封固劑工程項目不需申請辦理施工許可證,日常監(jiān)管工作應(yīng)由新河街道辦事處負責(zé),但新河街道辦事處安全監(jiān)管工作職責(zé)不清,屬地管理責(zé)任未落實,安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不實不細,該工程安全監(jiān)管不到位。

七、事故的責(zé)任認定及對事故責(zé)任者的處理意見

1.汪利昌,男,17歲,地庫地坪水泥封固劑工程施工人員。安全意識淡薄,作業(yè)前未對水磨石機進行安全檢查,未落實安全防護措施,對事故負有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。

2.楊陳,男,28歲,地庫地坪水泥封固劑工程承包人。未對現(xiàn)場施工人員進行教育培訓(xùn),提供不具備安全條件的施工機械,現(xiàn)場安全防護措施不落實,未及時檢查發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患,對事故發(fā)生負主要責(zé)任。事故發(fā)生后逃逸,拒不配合調(diào)查組調(diào)查,建議移送城南新區(qū)公安機關(guān)追究刑事責(zé)任。

3. 蔣榮華,男,深圳嘉固地坪公司法定代表人。作為該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,安全生產(chǎn)工作責(zé)任制不落實,未安排項目施工現(xiàn)場安全管理人員,安全生產(chǎn)工作督促、檢查指導(dǎo)不力,對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依法對其進行行政處罰。

4.張貴清,男,48歲,中海宏洋公司法定代表人。作為該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,公司安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不細,對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,施工現(xiàn)場安全隱患排查治理工作不到位,安全生產(chǎn)工作督促、檢查指導(dǎo)不力,對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依法對其進行行政處罰。

5.孫青松,男,33歲,新河街道辦事處組織委員。分管城鄉(xiāng)建設(shè)等工作,對轄區(qū)內(nèi)建筑工程領(lǐng)域?qū)俚毓芾碡?zé)任落實不到位,安全生產(chǎn)工作檢查指導(dǎo)不到位,建議由城南新區(qū)管委會對其進行提醒談話。

6.深圳嘉固地坪公司。安全生產(chǎn)管理責(zé)任不落實,未安排項目施工現(xiàn)場安全管理人員,未對現(xiàn)場施工人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),事故隱患排查治理工作不落實,未及時檢查發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患,對事故負有主要責(zé)任,建議由鹽城市安監(jiān)局依法對其進行行政處罰。

7.中海宏洋公司。對施工單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。未與施工單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,施工現(xiàn)場安全隱患排查和安全防范措施不落實,人員進出施工區(qū)域管理和用電管理混亂,對事故的發(fā)生負有一定責(zé)任,建議由鹽城市安監(jiān)局依法對其進行行政處罰。

8.城南新區(qū)新河街道辦事處。建筑工程領(lǐng)域安全監(jiān)管工作職責(zé)不清,屬地管理責(zé)任未落實,安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不實不細,責(zé)成新河街道辦事處向城南新區(qū)管委會做出書面檢查。

八、事故防范和整改措施

(一)要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。中海宏洋公司、深圳嘉固地坪公司要深刻吸取事故教訓(xùn),嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。中海宏洋公司要加強項目發(fā)包管理,嚴格審查施工單位資質(zhì),加強對施工單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,明確雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé),嚴格施工區(qū)域人員出入管理,嚴格施工現(xiàn)場臨時用電管理。督促施工單位落實安全管理工作,加強對施工現(xiàn)場安全檢查,及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。深圳嘉固地坪公司要落實工程項目施工現(xiàn)場安全管理人員,認真開展安全教育培訓(xùn)工作,要嚴格執(zhí)行施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理規(guī)定,嚴禁私拉亂接臨時用電,要按規(guī)定設(shè)置三級配電兩級保護設(shè)施,嚴禁使用不具備安全條件的施工設(shè)備、設(shè)施。

(二)要切實強化安全監(jiān)管。城南新區(qū)要進一步健全并落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強對轄區(qū)內(nèi)各類工程建設(shè)項目監(jiān)管力度,強化安全管理措施,加強裝飾裝修工程安全監(jiān)管工作,明確相關(guān)部門和街道辦事處各自監(jiān)管職責(zé),嚴格考核確保責(zé)任落實。城南新區(qū)建設(shè)一局、新河街道辦事處要充分吸取事故教訓(xùn),嚴格履行各自的監(jiān)管職責(zé),做好工程項目竣工驗收后的交接工作,要強化安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理,做到監(jiān)管層級、點線無縫對接,真正發(fā)揮基層力量,堵住安全管理漏洞。要認真開展建筑施工領(lǐng)域人員培訓(xùn)情況專項檢查,督促施工企業(yè)加大培訓(xùn)力度,要嚴格查處建筑工程領(lǐng)域違法違規(guī)行為,確保轄區(qū)內(nèi)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。