一、事件經(jīng)過：

　　2008年9月22日0：55分左右，前夜班破碎機司機孫法金開始換衣服準備交接班，此時#2破碎機突然跳機，后夜班M21膠帶值班員王樹民已經(jīng)換完衣服，于是前夜班司機孫法金讓M21膠帶值班員王樹民按復位鈕重新啟動破碎機，王樹民復位后只啟動破碎輥，沒有啟動刮板就又跳機。這時接班的破碎機司機張貴生已經(jīng)來到破碎機司機室，前夜班破碎機司機孫法金見跳機后就到液壓泵房檢查，未見異常，就返回司機室。

　　1：00分，后夜班司機張貴生又按一次復位鈕啟動破碎機，這時聽到咣一聲響，張貴生判斷卡塊，破碎機此時又跳機。

　　1：05分，前夜班司機孫法金又按一次復位鈕啟動破碎機，啟動后發(fā)現(xiàn)刮板進入M21皮帶上，前夜班司機孫法金立即喊前夜班副調陳國江停M22皮帶機。

　　1：06分，后夜班副調度燕鵬已經(jīng)接班，聽到喊聲立即停M22皮帶機。燕鵬對講機詢問前夜班司機孫法金停機原因，對講機沒有應答，此時前夜班副調陳國江接到孫法金的電話說二破刮板斷，前夜班副調陳國江馬上告訴副調燕鵬刮板進入皮帶，副調燕鵬立即停302皮帶機。

　　事后經(jīng)檢查共有四塊刮板進入皮帶系統(tǒng)，其中進入303刮扳機三塊。

　　二、原因分析：

　　事后經(jīng)檢查破碎機內的存煤沒有發(fā)現(xiàn)有大塊和矸石，部分刮扳鏈子銷軸折斷，從折斷斷面分析存在質量問題。

　　破碎機第一次跳機后，刮扳銷軸就已經(jīng)折斷，破碎機司機憑經(jīng)驗判斷卡塊，再沒有經(jīng)全面檢查確認故障原因下，多次違章啟動造成事故擴大。

　　綜上所述，造成本次事件的直接原因是#2破碎機刮扳鏈子銷軸質量存在問題。#2破碎機司機憑經(jīng)驗判斷事故，違章操作是造成本次事件擴大原因。

　　三、暴露問題

　　1、破碎機內的存煤沒有發(fā)現(xiàn)有大塊和矸石，部分刮板鏈子銷軸折斷，此鏈條為剛剛更換上的試驗鏈條，暴露出刮板鏈子設備質量存在問題。

　　2、破碎機跳機后，后夜班司機只到泵房檢查了一次，沒有對破碎輥、刮板、鏈條進行檢查。啟動破碎機時已經(jīng)聽到聲音，仍然沒有判斷出刮板斷。暴露出破碎機司機對出現(xiàn)異常判斷不準，檢查不到位，檢查不全面、不細致。

　　3、前夜班、后夜班破碎機司機故障沒有查清，就擅自啟動破碎機三次，暴露出輸煤專業(yè)破碎機司機故障處理制度執(zhí)行不嚴，習慣性違章操作嚴重。

　　4、此次事件發(fā)生在交接班期間，前夜、后夜班破碎機司機都進行操作，暴露出輸煤運行交接班制度執(zhí)行不好，監(jiān)督檢查力度不夠，交接班混亂。

　　5、前夜班M21值班員在破碎機跳機后，聽從前夜班破碎機司機安排擅自恢復故障按鈕啟動破碎機，暴露出輸煤專業(yè)破碎機司機與皮帶值班員職責不清。

　　6、當破碎機司機發(fā)現(xiàn)刮板進入皮帶時只要求調度停M21皮帶機，并且沒有說明停機原因，延誤了最佳停機時間，導致#2破碎機刮板進入303刮板機，將303刮板機鏈子損壞。暴露出#2破碎機司機異常事件匯報不及時，不清楚。

　　7、調度記錄本中記錄監(jiān)屏員在302皮帶機上發(fā)現(xiàn)兩塊刮板，匯報副調度停機，但實際上監(jiān)屏員沒有發(fā)現(xiàn)刮板，從監(jiān)控錄像中發(fā)現(xiàn)302皮帶機頭部發(fā)現(xiàn)刮板后，約4分鐘302皮帶機才停止運行，暴露出輸煤調度記錄弄虛作假，不真實。

　　8、運行交接班混亂，運行值班員職責不清，破碎機司機習慣性違章操作，調度弄虛作假，事件發(fā)生后沒有及時向安監(jiān)科匯報等，暴露出燃除部、輸煤專業(yè)運行管理不規(guī)范，部分規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格、流于形式。

　　9、經(jīng)過試驗除鐵器吸力不夠，沒有起到除鐵作用。

　　10、二破斷鏈發(fā)生后，在調查需要查找程控操作事故追憶時，發(fā)現(xiàn)事故追憶原始記錄沒有清除，顯示的是2008年4月份的，給事故分析帶來困難，暴露出程控事故追憶系統(tǒng)不完善。

　　11、#2破碎機沒有斷鏈保護，暴露出#2破碎機系統(tǒng)保護不健全，有待完善。

　　四、防范措施

　　1、對損壞的刮板銷軸進行更換，聯(lián)系廠家對刮板鏈子進行改進，確保刮板鏈子達到質量要求。

　　2、要制定破碎機異常事件處理細則，明確異常發(fā)生后的檢查項目和處理方法，避免異常事件檢查不到位、判斷不準明造成設備損壞事故。

　　3、要加強對破碎機司機操作規(guī)程的培訓，明確事故原因不查清不啟機的規(guī)定，杜絕職工習慣性違章操作的發(fā)生。
　　4、輸煤專業(yè)要根據(jù)具體崗位和通勤車的時間明確交接內容和方式，此外要加強運行交接班的監(jiān)督管理，確保交接班期間不發(fā)生設備事故。

　　5、輸煤專業(yè)要進一步明確值班員的職責，堅決杜絕非破碎機司機操作設備。

　　6、輸煤專業(yè)要規(guī)范異常事件匯報的管理，避免因匯報不及時導致事故擴大。

　　7、要加強對調度記錄的管理，要本著實事求是的原則，認真記錄操作內容、異常現(xiàn)象和處理過程，杜絕弄虛作假現(xiàn)象發(fā)生。

　　8、燃除部、輸煤專業(yè)要加強管理，加大對執(zhí)行兩票三制的監(jiān)督檢查力度，確保各項規(guī)章制度落到實處。

　　9、要對#2破碎機出口的除鐵器進行一次全面的檢修，確保其能夠正常發(fā)揮作用。

　　10、電檢專業(yè)要進一步完善程控事故追憶系統(tǒng)，在沒有完善前要定期對記錄進行清理。

　　11、電檢專業(yè)要在一破、二破加裝斷鏈保護，確保發(fā)生斷鏈后設備能夠及時停機。