2015年7月20日7時50分左右，泰州市海陵區(qū)盛聯船廠在建造散貨船過程中發(fā)生一起觸電事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約109.6萬元人民幣。

2015年7月20日，根據泰州市政府授權，由泰州市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)察局、公安局、總工會以及農業(yè)開發(fā)區(qū)管委會等部門（單位）組成事故調查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進行調查。調查組通過現場勘察、調查取證、綜合分析、專家論證，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

一.基本情況

（一）事故相關單位情況

泰州市海陵區(qū)盛聯船廠（以下簡稱：盛聯船廠）。

（二）事故船舶情況

事故船舶是由安徽籍船東張學貴委托盛聯船廠建造的鋼質散貨船，船長約118.8米，寬約20米，高約8.39米。

該船于2015年2月份開始建造。蔣蛇喜承包該船的部分裝配勞務。至事故發(fā)生時，船體框架已建成，兩側鋼板已全部安裝到位，正在安裝舷側鋼板。

（三）事故電焊機及檢測情況

事故電焊機型號為“BX1-500-2”，制造廠是上海通用電焊機股份有限公司，盛聯船廠廠內編號為“41”（以下簡稱：41號電焊機）。

事故發(fā)生后，調查組邀請相關專家對焊機進行檢驗檢測。經檢驗檢測，焊機本體沒有故障，但在安裝時未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器。事故發(fā)生時死者使用的焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線多處破損。

二.事故發(fā)生經過、應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

2015年7月20日5時左右，楊成林和王冬喜按照蔣蛇喜的安排，2人一組繼續(xù)裝配事故船舶前右舷外部鋼板，王冬喜在船艙外用千斤頂將鋼板頂在龍骨上，楊成林使用41號電焊機在船艙內將頂好的鋼板焊接在龍骨上。

二人工作到7時50分左右時，王冬喜將前右舷外部的一塊鋼板頂好后，通知楊成林焊接固定，楊成林回應后，王冬喜隨即去倉庫拿白色記號筆。約5分鐘后，王冬喜回到現場喊楊成林，楊成林沒有反應。王冬喜立即鉆進船艙，發(fā)現楊成林頭朝北趴在艙內的龍骨上，胸口壓住焊鉗，全身潮濕，沒有呼吸。王冬喜立即將焊鉗從楊成林身下抽出來扔出船艙，然后鉆出船艙求救。

（二）應急處置情況

盛聯船廠副總王虎山聽到王冬喜呼救聲后立即撥打了120，在等待救護車時，為爭取搶救時間，王虎山安排現場人員用私家車將楊成林送往泰州市第四人民醫(yī)院搶救。9時50分左右，醫(yī)院宣布楊成林經搶救無效死亡，并出具了死亡醫(yī)學證明，醫(yī)院認為是電擊死亡。

三.事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

楊成林在有限空間內從事焊接作業(yè)，作業(yè)環(huán)境潮濕，使用焊機未安裝漏電保護裝置，焊鉗絕緣層破損，作業(yè)過程中觸電死亡。

2.間接原因

（1）安全防護缺失，隱患整改不及時

陳社平在日常管理中已經發(fā)現41號電焊機未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器，但未能及時采取措施消除生產安全事故隱患。

陳華杰在日常檢查中已經發(fā)現41號電焊機未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器，但未能提出整改措施；施工人員在焊接作業(yè)時，未組織巡查，及時發(fā)現并消除焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線多處破損等生產安全事故隱患。

（2）有限空間作業(yè)未安排專人監(jiān)護

施工人員在船艙焊接時，未安排人員進行監(jiān)護，楊成林觸電后不能及時得到施救。

（3）教育培訓不到位

盛聯船廠將裝配勞務發(fā)包給蔣蛇喜個人，依賴蔣蛇喜對施工人員進行培訓，但未對其培訓情況進行督促、檢查，造成無論是盛聯船廠或蔣蛇喜都沒有對施工人員組織安全教育、培訓、考核，提高施工人員的自我保護意識和安全操作技能。

（二）事故性質

調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

四.事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

盛聯船廠，未采取有效措施，及時消除41號電焊機未設置外殼接地保護、未安裝漏電保護器、焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線多處破損等生產安全事故隱患；未安排監(jiān)護人員對有限空間作業(yè)進行現場監(jiān)護；未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓。盛聯船廠對此次事故的發(fā)生負有責任，根據《安全生產法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對盛聯船廠處以罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.陳社平，作為盛聯船廠主要負責人，在日常管理中已經發(fā)現41號電焊機未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器，但未能及時采取措施消除生產安全事故隱患，未有效履行其主要負責人職責，對此次事故的發(fā)生負有責任，根據《安全生產法》第九十二條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.陳華杰，作為盛聯船廠安全員，在日常檢查中已經發(fā)現41號電焊機未設置外殼接地保護、電源箱未安裝漏電保護器，但未提出整改措施。在焊接作業(yè)時未組織巡查，及時發(fā)現并消除焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線多處破損等生產安全事故隱患，未有效履行其安全管理人員職責，對事故的發(fā)生負有責任，建議由盛聯船廠按照公司內部規(guī)定進行處理。

3.蔣蛇喜，未對施工人員進行安全生產教育培訓，未安排人員對有限空間作業(yè)進行監(jiān)護，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由盛聯船廠按照與其簽訂的協議處理。

4.楊成林，在焊接作業(yè)過程中使用存在隱患的焊鉗和焊接電纜線，對事故發(fā)生負有一定責任，鑒于其已死亡，建議不追究其責任。

五.事故防范和整改措施建議

1.盛聯船廠應從此次事故中吸取深刻教訓，嚴格遵守國家有關法律法規(guī)，做好從業(yè)人員的安全生產教育和培訓工作，未經教育培訓合格的從業(yè)人員不得安排其上崗作業(yè)；應建立健全有限空間作業(yè)安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，明確有限空間作業(yè)責任，加強對有限空間作業(yè)的監(jiān)護；應做好作業(yè)場所用電設備及安全設施的維護保養(yǎng)工作，確保其正常、安全運行；應做好生產安全事故隱患排查治理工作，對發(fā)現的事故隱患應當采取有效措施及時消除，確保安全生產。

2.農業(yè)開發(fā)區(qū)管委會應切實履行屬地安全監(jiān)管職責，加強對本行政區(qū)域內生產經營單位尤其是?；飞a、經營、儲存、使用及造（拆）船企業(yè)安全生產狀況的監(jiān)督檢查，落實生產經營單位安全生產主體責任，督促生產經營單位消除各類事故隱患。

“7.20”事故調查組