泰州金州水務(wù)有限公司第二水廠“9·6”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告
?? 2017年9月6日11時(shí)30分左右,泰州市金州水務(wù)有限公司第二水廠(以下簡稱二水廠)在反沖洗泵房抽水作業(yè)時(shí),發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失98.76792萬元。
??? 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)泰州市人民政府授權(quán),2017年9月8日,市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、住建局、海陵區(qū)安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市檢察院派員參加,對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組同時(shí)聘請(qǐng)5位專家組成專家組對(duì)事故原因進(jìn)行了分析。
??? 調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??? 一、基本情況
??? 泰州金州水務(wù)有限公司(以下簡稱金州水務(wù)),于2005年6月9日成立,類型:有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳與境內(nèi)合資),經(jīng)營范圍:原水、自來水的生產(chǎn)和銷售;自來水管道安裝和供水設(shè)備的維修,經(jīng)營及維護(hù)與水處理相關(guān)的設(shè)施;制造銷售水表及水表的安裝及檢修;供水業(yè)務(wù)的技術(shù)咨詢和技術(shù)服務(wù)。二水廠為金州水務(wù)下屬部門,營業(yè)場所:泰州市海陵區(qū)任景村,類型:外商投資公司分公司,經(jīng)營范圍:生產(chǎn)自來水。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??? 因二水廠9號(hào)濾池反沖洗閥門需要更換,9月5日下午,在未辦理臨時(shí)用電許可的情況下,二水廠副廠長陳宜保安排機(jī)電維修班工人楊振中和周學(xué)軍從倉庫內(nèi)拿了僅有的1只臨時(shí)配電箱,放在反沖洗泵房北側(cè)平臺(tái)上并接上電源。楊振中、周學(xué)軍未持有低壓電工作業(yè)的特種作業(yè)人員操作證。
??? 9月6日9時(shí)許,陳宜保、楊振中、周學(xué)軍、于林到反沖洗泵房更換9號(hào)濾池反沖洗閥門,楊振中將1臺(tái)潛水泵電線接到臨時(shí)配電箱上抽泵房內(nèi)的水。為加快抽水進(jìn)度,經(jīng)陳宜保同意,2名民工和周學(xué)軍從防汛室內(nèi)拿了1臺(tái)“泰豐”牌污水污物潛水電泵(以下簡稱“泰豐潛水泵”)豎立在泵房內(nèi)抽水,該潛水泵重75千克,功率4千瓦,電流8.8安,電壓380伏,流量70立方米/時(shí),出廠日期2010年1月。
??? 11時(shí)30分左右,反沖洗泵房內(nèi)水位下降到70厘米左右,為防止繼續(xù)抽水導(dǎo)致電機(jī)空轉(zhuǎn)將潛水泵燒壞,楊振中穿著短褲從北側(cè)平臺(tái)的梯子下到反沖洗泵房內(nèi),將原先豎立的泰豐潛水泵放平。此時(shí),周學(xué)軍和于林聽到楊振中呼喊,周學(xué)軍立即將臨時(shí)配電箱的總電源關(guān)閉,楊振中已經(jīng)頭向東北方向趴在泰豐潛水泵上。
?? (二)應(yīng)急處置情況
??? 事故發(fā)生后,陳宜保、周學(xué)軍和于林等人立即將楊振中從反沖洗泵房內(nèi)攙到北側(cè)平臺(tái)進(jìn)行急救,并撥打了120,120急救人員將楊振中送泰州市人民醫(yī)院南院搶救,楊振中經(jīng)搶救無效死亡。
?? 三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
??? (一)人員傷亡情況
??? 事故共造成1人死亡。
??? (二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
??? 直接經(jīng)濟(jì)損失98.76792萬元人民幣。
??? 四、事故原因和性質(zhì)
??? (一)事故原因
??? 1.直接原因
??? 泰豐潛水泵的電源線被金屬絲綁扎在把手上,綁扎處距潛水泵約10厘米處磨損且銅芯裸露,造成楊振中在移動(dòng)潛水泵時(shí)觸電。
??? 2.間接原因
??? (1)操作人員違規(guī)操作。楊振中在將泰豐潛水泵平放時(shí)未斷電,且未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。
??? (2)設(shè)備設(shè)施存在缺陷。臨時(shí)配電箱中的漏電保護(hù)器選用不當(dāng),二水廠僅有的1只臨時(shí)配電箱內(nèi)漏電保護(hù)器的額定動(dòng)作電流值為300mA,違反了《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》(GB13955-2005)5.7.1“手持式電動(dòng)工具、移動(dòng)電器、家用電器等設(shè)備應(yīng)優(yōu)先選用額定剩余動(dòng)作電流不大于30mA、一般型(無延時(shí))的剩余電流保護(hù)裝置”的規(guī)定。
??? (3)現(xiàn)場管理不到位。未辦理臨時(shí)用電作業(yè)票;未能發(fā)現(xiàn)泰豐潛水泵電源線破損的隱患;臨時(shí)用電作業(yè)人員未持有低壓電工作業(yè)的特種作業(yè)人員操作證;現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未有效制止楊振中帶電操作且未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的行為。
??? (二)事故性質(zhì)
??? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,泰州金州水務(wù)有限公司第二水廠“9·6”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??? 五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員和單位的處理建議
??? (一)事故責(zé)任人及處理建議
??? 1.楊振中,違規(guī)作業(yè),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已死亡,建議不予追究。
??? 2.陳宜保,二水廠副廠長、機(jī)電維修班班長,兼職安全員,從事臨時(shí)用電作業(yè)前未辦理臨時(shí)用電作業(yè)票,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛水泵電源線破損漏電及臨時(shí)配電箱漏電保護(hù)器選用不當(dāng)?shù)入[患,未按照《金州水務(wù)臨時(shí)用電作業(yè)規(guī)范》要求,為泰豐潛水泵設(shè)置單獨(dú)配電箱,做到“一機(jī)一閘一保護(hù)”,未有效制止楊振中帶電操作且未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由金州水務(wù)依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)章制度嚴(yán)肅處理。
??? 3.施偉,二水廠實(shí)際負(fù)責(zé)人,督促本單位安全生產(chǎn)工作不力,特種作業(yè)人員持證上崗、用電作業(yè)等安全管理制度不落實(shí),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議金州水務(wù)根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)章制度處理。
??? (二)事故責(zé)任單位及處理建議
金州水務(wù),安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行不到位,臨時(shí)用電未辦理作業(yè)票,用電人員無證作業(yè),未監(jiān)督從業(yè)人員佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)金州水務(wù)處以罰款。
??? 六、事故防范和整改措施建議
??? 1.金州水務(wù)應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加大隱患排查和制度執(zhí)行力度,切實(shí)加強(qiáng)安全管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患,嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
??? 2.泰州市住建局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),切實(shí)履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任,加大對(duì)相關(guān)單位的檢查督促力度,舉一反三,督促相關(guān)單位切實(shí)消除事故隱患,防止生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。
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