2014年8月27日15時(shí)許，湖南烈士公園年嘉湖發(fā)生一起淹溺事故，1名兒童不慎從水上游船墜落湖中溺亡，直接經(jīng)濟(jì)損失39.93萬元。事故發(fā)生后，參照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和省、市政府有關(guān)規(guī)定,市政府成立了由市安全監(jiān)管局副局長譚應(yīng)球任組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市園林局、開福區(qū)人民政府為成員單位的事故調(diào)查組依法進(jìn)行調(diào)查；同時(shí)邀請了市檢察院參與事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問談話、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議和事故整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況湖南烈士公園管理處隸屬于市園林局，為財(cái)政補(bǔ)助、差額撥款的事業(yè)單位，位于開福區(qū)東風(fēng)路1號。該單位法人證書編號為事證第143010007009，組織機(jī)構(gòu)代碼證號為44490580-4，法定代表人吳軍。該單位的業(yè)務(wù)范圍為烈士公園的設(shè)施維護(hù)與管理、綠地管理及游覽與娛樂項(xiàng)目組織管理及植物栽培與養(yǎng)護(hù)。該單位共有行政科、經(jīng)營科、保衛(wèi)科、辦公室等8個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)。年嘉湖的水上游船由該單位經(jīng)營科下屬的水上經(jīng)營部負(fù)責(zé)管理（含游船維護(hù)保養(yǎng)），經(jīng)營科科長為彭樹輝，水上經(jīng)營部經(jīng)理為肖鳳良。

（二）事故游船基本情況事故游船為1艘豪華四人腳踏船，由武漢業(yè)華游樂設(shè)備有限公司于2010年4月10日生產(chǎn)，其產(chǎn)品編號為YHJT27字第0233號。船體為玻璃鋼材質(zhì)，長4.2米、寬1.6米，滿載吃水深度為0.25米，船體船舷上護(hù)欄高度約0.15米，最大載重280公斤，限載人數(shù)4人，船踏板位于船體中間位置靠后的位置。與該游船配套的《使用說明書》規(guī)定：營運(yùn)商必須在營業(yè)場所（岸邊、游船行駛水域）設(shè)置防護(hù)和救生設(shè)施，并配備管理、救生人員，兒童乘坐游船需有成人監(jiān)護(hù)陪同，并穿救生衣方可上船。經(jīng)查，事故游船上僅配備了一個(gè)救生圈，未配備兒童穿戴的救生衣。

（三）溺亡兒童基本情況溺亡兒童姓名譚沐馨，性別女，于2012年1月25日出生，身份證號碼為430122201201250087，家庭住址為長沙市望城區(qū)茶亭鎮(zhèn)梅花嶺社區(qū)白沙組71號。

（四）事故單位安全管理工作情況湖南烈士公園管理處成立了游樂設(shè)施安全管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由吳軍、謝仲三任組長，鐘文軍（經(jīng)營科分管領(lǐng)導(dǎo)）、姜齊旺為副組長，下設(shè)辦公室（辦公地點(diǎn)設(shè)在經(jīng)營科），由經(jīng)營科科長彭樹輝任辦公室主任，周覓（保衛(wèi)科干部）為專職安全員。建立了安全管理制度，簽訂了安全管理責(zé)任狀，在碼頭及湖岸周邊設(shè)立了安全警示標(biāo)志，重大節(jié)假日前組織開展了安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查，每月組織召開安全例會(huì)，定期開展了教育培訓(xùn)。經(jīng)查，湖南烈士公園管理處在游艇碼頭售票處設(shè)立了“租船需知”告示牌，對12歲以下兒童租船須有成人帶領(lǐng)方可游玩提出了要求，但未按照游船《使用說明書》的要求為兒童提供乘坐游船須穿戴的救生衣，譚沐馨在乘坐游船游覽過程中未穿戴救生衣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2014年8月27日中午，譚小妹（女）帶著自己的兒子及侄女譚沐馨和朋友章領(lǐng)（男）一起到烈士公園游玩。14時(shí)許，4人在湖南烈士公園年嘉湖游船處租了一條四人乘坐的腳踏船。上船后，譚小妹、章領(lǐng)并排坐在游船后方踩腳踏板，譚小妹兒子及其侄女譚沐馨坐在游船前端。15時(shí)20分左右，當(dāng)游船行至年嘉湖的湖心島約50米（該處水深約4米）的距離時(shí)，譚沐馨突然從座位上站起，因該船旁邊不斷有其它游船經(jīng)過掀起的波浪造成船體搖晃，譚沐馨在船體搖晃中身體翻過船舷護(hù)欄掉入湖水中，由于其未穿戴救生衣在水中掙扎幾下后便沉入水中。章領(lǐng)與譚小妹見況立即跳入湖水中進(jìn)行搜救。幾分鐘后譚小妹爬上游船用手機(jī)撥打了110、120，并向四周大聲呼喊“救命”。正在湖岸邊巡視的烈士公園水上經(jīng)營部大碼頭二班班組長李慶云發(fā)現(xiàn)情況后，立即通知了巡邏員張海林。張海林立即駕駛快艇將湖岸上的同事喻松林、楊革佳等載上快艇后趕到現(xiàn)場。到達(dá)事故現(xiàn)場水域后，張海林跳入水中進(jìn)行搜救，喻松林和楊革佳指揮周邊水域游船嚴(yán)禁靠近事故水域，但因?yàn)楹钜恢睕]有發(fā)現(xiàn)譚沐馨的蹤影。 110、119指揮中心接到報(bào)警后，及時(shí)指令開福區(qū)公安分局趕赴現(xiàn)場開展救援，至20時(shí)40分左右，譚沐馨的尸體被打撈上岸。

三、事故原因、事故性質(zhì)及責(zé)任認(rèn)定

（一）直接原因

譚沐馨在乘坐游船時(shí)突然從游船座位上站起來，加之游船搖晃致使譚沐馨身體失穩(wěn)、翻過游船護(hù)欄墜入湖水中導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、譚小妹及章領(lǐng)在乘坐游船游覽過程中對兒童監(jiān)護(hù)職責(zé)履職不到位，在游船搖晃時(shí)未能約束譚沐馨突然從游船座位上站起來等不安全行為。

2、湖南烈士公園管理處未按照水上游船《使用說明書》的要求為乘坐游船的兒童提供救生衣，致使墜入湖水中的譚沐馨在無救生防護(hù)設(shè)備的條件下沉入湖水中，因窒息死亡。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、吳軍，湖南烈士公園管理處黨委副書記、主任。對本單位安全生產(chǎn)投入不到位，未安排購置兒童乘坐游船必要的救生設(shè)備；在現(xiàn)有條件下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予政紀(jì)處分。

2、鐘文軍，湖南烈士公園管理處黨委副書記、副主任。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設(shè)備的情況下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予政紀(jì)處分。

3、彭樹輝，湖南烈士公園管理處經(jīng)營科科長。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設(shè)備的情況下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負(fù)有責(zé)任，建議由湖南烈士公園管理處依照內(nèi)部規(guī)章制度予以嚴(yán)肅處理。

4、周覓，湖南烈士公園管理處專職安全員。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設(shè)備的情況下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負(fù)有責(zé)任，建議由湖南烈士公園管理處依照內(nèi)部規(guī)章制度予以嚴(yán)肅處理。

5、肖鳳良，湖南烈士公園管理處經(jīng)營科水上經(jīng)營部經(jīng)理。在本單位未購置兒童乘坐游船必要的救生設(shè)備的情況下，未督促工作人員及時(shí)采取有效措施確保兒童乘坐游船的安全，對事故負(fù)有責(zé)任，建議由湖南烈士公園管理處依照內(nèi)部規(guī)章制度予以嚴(yán)肅處理。

(二)對事故責(zé)任單位的處理建議

湖南烈士公園管理處的安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位，未按有關(guān)規(guī)定配齊救生設(shè)施設(shè)備，安全巡邏檢查不到位，未及時(shí)制止和糾正游船游客的不安全行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。建議由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局參照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第37條規(guī)定予以處罰。同時(shí)，責(zé)成湖南烈士公園管理處向市園林局作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）市園林局要加大對湖南烈士公園管理處的安全檢查指導(dǎo)力度，督促其全面落實(shí)安全管理主體責(zé)任；要深入開展安全隱患排查，對所屬公園安全設(shè)施設(shè)備配備情況要做到“底子清、數(shù)據(jù)明”，對排查發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患(問題)應(yīng)當(dāng)督促其制訂整改方案并抓好落實(shí)；要召開專題會(huì)議，協(xié)調(diào)解決因經(jīng)費(fèi)緊張導(dǎo)致安全投入不到位等重大問題。

(二 )湖南烈士公園管理處要進(jìn)一步加大安全投入，配齊配全安全設(shè)施設(shè)備；要將“兒童乘坐游船須有成人監(jiān)護(hù)陪同，并穿戴救生衣方可上船”納入安全管理制度，并在碼頭等重要地段設(shè)立的警示標(biāo)志標(biāo)牌和乘船須知上進(jìn)行標(biāo)明；要進(jìn)一步修訂完善安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織全員開展應(yīng)急演練；要加大游客乘坐游船穿戴救生衣的巡查檢查力度，及時(shí)制止和糾正違規(guī)現(xiàn)象和不安全行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。