??? 2016年1月6日12時(shí)許，位于寧?？h一市鎮(zhèn)里岙村的越沙線削壁嶺隧道及接線工程機(jī)電工程消防水池發(fā)生一起淹溺事故，造成兩人死亡。寧?？h人民政府接到事故報(bào)告后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案。寧?？h安監(jiān)局、交通局、一市鎮(zhèn)人民政府主要負(fù)責(zé)同志立即帶隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場，組織開展事故救援和應(yīng)急處置工作。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（浙江省人民政府310號令）、《寧波市人民政府《關(guān)于印發(fā)寧波市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定的通知》（甬政發(fā)〔2011〕15號）等規(guī)定,寧海縣人民政府于2016年1月6日成立了由縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣交通局、縣總工會、一市鎮(zhèn)人民政府有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請縣檢察院派員參加。調(diào)查組成員經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料，對事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，經(jīng)事故調(diào)查組討論研究，形成以下調(diào)查報(bào)告。

　　一、事故發(fā)生單位及工程概況

?? 　越沙線削壁嶺隧道及接線工程機(jī)電工程由上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司負(fù)責(zé)承建，寧波市交建工程監(jiān)理咨詢有限公司負(fù)責(zé)監(jiān)理。

　　上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司成立于2007年12月12日，是一家股份有限公司（營業(yè)執(zhí)照注冊號：310107000523725，安全生產(chǎn)許可證：（滬）JZ安許證字[2008]011505-03,許可范圍:建筑施工，地址：上海市普陀區(qū)武寧路505號53樓7樓，注冊資本：人民幣１億元）。公司法定代表人陳XX，經(jīng)營范圍：智能交通、軌道交通、環(huán)保與水處理、智能樓宇、智能安全防范、城市大型公共設(shè)施信息化管理、城市運(yùn)行智能化管理平臺領(lǐng)域內(nèi)的系統(tǒng)集成、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、計(jì)算機(jī)軟硬件產(chǎn)品開發(fā)銷售、機(jī)電設(shè)備安裝與成套、機(jī)電系統(tǒng)運(yùn)營維護(hù)、工程設(shè)計(jì)、工程承包（憑資質(zhì)經(jīng)營）、實(shí)業(yè)投資。主項(xiàng)資質(zhì)等級:公路交通工程專業(yè)承包通信、監(jiān)控、收費(fèi)綜合系統(tǒng)工程分項(xiàng)資質(zhì)（證書編號：B5284031010771-6/2,承包工程范圍：可承擔(dān)各級公路干線傳輸系統(tǒng)、程控交換系統(tǒng)、移動通信系統(tǒng)、光（電）纜敷設(shè)工程、緊急電話系統(tǒng)、交通信息采集系統(tǒng)、信息發(fā)布系統(tǒng)、中央控制系統(tǒng)、供電配套設(shè)施系統(tǒng)的施工及安裝和收費(fèi)公路收費(fèi)車道及附屬配套設(shè)備、收費(fèi)管理系統(tǒng)及配套設(shè)備的施工及安裝）。

　　寧波市交建工程監(jiān)理咨詢有限公司成立日期于2000年12月12日，是一家有限責(zé)任公司（營業(yè)注冊號：330212000085981（1/2），地址：寧波市鄞州區(qū)望春工業(yè)區(qū)聚才路222號）。公司法定代表人劉X，經(jīng)營范圍：公路工程、市政工程、橋隧工程、巖土工程的監(jiān)理、檢測及技術(shù)服務(wù)。資質(zhì)等級：公路工程甲級（證書編號：交監(jiān)公甲第282-2007號，業(yè)務(wù)范圍：在全國范圍內(nèi)從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項(xiàng)目的監(jiān)理業(yè)務(wù)）

　　工程項(xiàng)目情況：越沙線削壁嶺隧道及接線工程機(jī)電工程是上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司于2015年6月份通過招投標(biāo)中標(biāo)取得，發(fā)包人是寧海縣越沙線削壁嶺隧道工程建設(shè)指揮部。工程內(nèi)容為隧道洞內(nèi)外的通風(fēng)、照明、供配電系統(tǒng)、消防及監(jiān)控等工程的施工、試運(yùn)行及相應(yīng)的培訓(xùn)與測試、施工圖補(bǔ)充設(shè)計(jì)的配合工作，缺陷責(zé)任期缺陷修復(fù)及保修期保修等。該工程現(xiàn)已完工，尚未竣工驗(yàn)收，處于試運(yùn)行階段。事發(fā)消防水池（長9.3米、寬5.9米、高3.5米，池頂有一邊長為0.8米正方形檢查井口）由上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司越沙線削壁嶺隧道及接線工程機(jī)電工程項(xiàng)目部違法分包給王俞昌個(gè)人建造，要求按照圖紙規(guī)定建造，按照工期目標(biāo)施工，建造完成后項(xiàng)目部要進(jìn)行竣工驗(yàn)收。王俞昌無相應(yīng)建筑資質(zhì)，施工及相關(guān)人員由王俞昌去雇傭，材料費(fèi)向項(xiàng)目部實(shí)報(bào)實(shí)銷，人工費(fèi)向項(xiàng)目部結(jié)算。消防水池于2015年９月份建造完工，2015年10月中旬注水試運(yùn)行。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　越沙線削壁嶺隧道及接線工程機(jī)電工程項(xiàng)目部計(jì)劃于2016年4月對工程進(jìn)行整體驗(yàn)收，于2016年１月計(jì)劃工程通風(fēng)、照明、火災(zāi)報(bào)警等分項(xiàng)驗(yàn)收工作。2016年1月5日，王俞昌從浙江省臺州市回到項(xiàng)目部工地，準(zhǔn)備檢修消防水池。1月6日中午，王俞昌在安全防護(hù)措施不到位的情況下進(jìn)入水深約2.8米的消防水池內(nèi)作業(yè)時(shí)溺水身亡，王燕（王俞昌雇傭人員，為王俞昌的施工隊(duì)燒飯并兼做零工）協(xié)助王俞昌作業(yè)時(shí)亦不慎落水身亡。12時(shí)左右，項(xiàng)目部工程師毛明武在消防水池頂井口發(fā)現(xiàn)王燕面部朝下浮在水面上，與項(xiàng)目部工程師施樂凱、王卿（上海騰盛智能交通技術(shù)有限公司工作人員）將王燕拉出水池。王燕被救出后，毛明武、王卿對其進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，毛明武打電話向項(xiàng)目部現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張航科報(bào)告，施樂凱撥打110報(bào)警電話求救。寧海縣一市鎮(zhèn)邊防派出所、寧?？h消防大隊(duì)、寧?？h120急救中心接警后立即出動消防車1輛、醫(yī)療救護(hù)車2輛、10余名武警官兵展開救援。救護(hù)車趕到后，先將王燕送往寧?？h第一醫(yī)院搶救。至下午14時(shí)左右，消防水池放水完成，消防武警在池內(nèi)將王俞昌救出并送往寧?？h第一醫(yī)院搶救，兩人均經(jīng)搶救無效死亡。

　　在事發(fā)消防水池底發(fā)現(xiàn)有一只直徑約１米的汽車內(nèi)胎（內(nèi)胎上系有一根電線，電線供牽引用），一塊約1.5米長、0.7米寬的木板，一個(gè)球閥（消防水池的必要部件），一個(gè)六角螺栓及一把六角扳手。兩名死者的穿著為：王俞昌上身脫去外套著便衣，下身著項(xiàng)目部發(fā)的工作褲；王燕上身著項(xiàng)目部發(fā)的的工作服，下身著便褲。

　　三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

　此次事故造成兩人死亡，死者王俞昌（身份證住址：浙江省臺州市椒江區(qū)海門街道王家村20-42號，身份證號碼：332601196904241216），死者王燕（身份證住址：貴州省平塘縣大塘鎮(zhèn)平坡村田壩組13號， 身份證號碼：522727199001084828）。事故直接經(jīng)濟(jì)損失為210萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　?。ㄒ唬┦鹿实闹苯釉颍?/p>

　　死者王俞昌違反相關(guān)作業(yè)規(guī)定，在安全防護(hù)措施不到位的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入水深約2.8米的消防水池進(jìn)行作業(yè)，并讓無安全防護(hù)措施的王燕協(xié)助作業(yè)，是此起事故的直接原因。

　?。ǘ? 事故的間接原因:

　　1.上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司將建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未有效開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。

　　2.上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司總經(jīng)理平XX未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)并制止建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.寧波市交建工程監(jiān)理咨詢有限公司作為該工程項(xiàng)目的監(jiān)理單位，未有效履行監(jiān)理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)并制止建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4.寧波市交建工程監(jiān)理咨詢有限公司總經(jīng)理劉X未有效督促、檢查本單位的監(jiān)理工作，未發(fā)現(xiàn)并制止建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5.寧?？h越沙線削壁嶺隧道工程指揮部作為該工程項(xiàng)目的主管單位，未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)并制止建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患?！?/p>

?。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　　1.無資質(zhì)承包工程的王俞昌在作業(yè)中安全意識淡薄，違反相關(guān)作業(yè)規(guī)定，在安全防護(hù)措施不到位的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入水深約2.8米的消防水池進(jìn)行作業(yè)，并讓無安全防護(hù)措施的王燕協(xié)助作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于王俞昌與王燕在此起事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

　　2.上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司將建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未有效開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議寧海縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。

　　3.上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司總經(jīng)理平XX未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未發(fā)現(xiàn)并制止建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司總經(jīng)理平XX給予相應(yīng)的行政處罰。

　　４.上海電科智能系統(tǒng)股份有限公司越沙線削壁嶺隧道及接線工程機(jī)電工程項(xiàng)目部經(jīng)理鄒XX將建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真檢查項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。涉嫌構(gòu)成犯罪，建議公安部門對鄒XX立案偵查。

??? 5.寧波市交建工程監(jiān)理咨詢有限公司作為該工程項(xiàng)目的監(jiān)理單位，未有效履行監(jiān)理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)并制止建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對寧波市交建工程監(jiān)理咨詢有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。

　　6.寧波市交建工程監(jiān)理咨詢有限公司總經(jīng)理劉X未督促、檢查本單位的監(jiān)理工作，未發(fā)現(xiàn)并制止建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對寧波市交建工程監(jiān)理咨詢有限公司總經(jīng)理劉X給予相應(yīng)的行政處罰。

　　7.寧?？h越沙線削壁嶺隧道工程建設(shè)指揮部作為該工程項(xiàng)目的主管單位，未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)并制止建設(shè)工程違法分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議寧?？h交通局（行業(yè)主管部門）向?qū)幒？h人民政府作出深刻檢查，建議給予寧?？h越沙線削壁嶺隧道工程建設(shè)指揮部安全征遷科負(fù)責(zé)人袁XX、工程技術(shù)科科長曹XX誡免談話。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┥虾ｋ娍浦悄芟到y(tǒng)股份有限公司：

　?。?認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，對施工現(xiàn)場進(jìn)行徹底的隱患排查，及時(shí)消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

　?。?有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，杜絕違規(guī)操作現(xiàn)象。

　?。?建立、健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，有效開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作。

　?。?嚴(yán)格落實(shí)以上整改意見，并將整改落實(shí)情況報(bào)寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

　?。ǘ幉ㄊ薪唤üこ瘫O(jiān)理咨詢有限公司：

　　認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)對工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場的安全監(jiān)理工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

　?。ㄈ?寧海縣交通局：

　　認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，召開一次事故現(xiàn)場分析會和事故警示教育會，并將整改落實(shí)情況報(bào)寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

　?。ㄋ模幒？h越沙線削壁嶺隧道工程建設(shè)指揮部：

　　認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé)，深入開展工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。