2017年2月28日11時40分許，位于膠北街道辦事處皮衣城的膠州市森飛玻璃店發(fā)生一起壓力容器爆裂事故，造成1名從業(yè)人員張某死亡,直接經(jīng)濟損失約75萬元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）規(guī)定和上級指示、領(lǐng)導(dǎo)批示，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任、應(yīng)急辦主任任組長，市安全監(jiān)管局副局長任副組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)管局和膠北街道辦事處派員組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對該事故進行調(diào)查處理。
調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)報告如下：
一、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況
1．膠州市森飛玻璃店
膠州市森飛玻璃店，經(jīng)營場所：膠州市泰州路皮衣城，負責(zé)人：姜某某，開業(yè)日期：1993年5月1日，經(jīng)營范圍及方式：加工鋁合金門窗、割配玻璃，日常從業(yè)人員約5人，2016年6月份搬到現(xiàn)地址。日常由姜某某管理，無其他管理架構(gòu)。
2．事故設(shè)備（壓力罐）情況
膠州市森飛玻璃店有小型車間1個，發(fā)生事故的壓力罐位于車間西南角，與車間外的1臺空氣壓縮機相連接，用于盛裝壓縮空氣，為該單位的封膠線機噴膠提供壓力，罐體上無銘牌或其他標識，購買時已裝有1個表壓為0.1兆帕到1.6兆帕的壓力表，該壓力罐的日常工作壓力為0.6兆帕。
該壓力罐是負責(zé)人姜某某于2016年6月份在膠州商城花費1000元購買的，購買時無說明書，罐體用3毫米厚的方形鐵板卷制焊接而成，焊接處均只采用單面外焊方式，罐體直徑為790毫米、體積為735升。
空壓機由姜某某負責(zé)控制，平常只需給電和停電，壓力罐不需要操作，壓力不足時由空壓機自動供氣，達到工作壓力后空壓機自動停止工作。
3．相關(guān)名詞解釋
標準大氣壓為0.1兆帕；表壓：指容器內(nèi)壓力高出大氣壓力的那部分壓力，如等于大氣壓力，表壓則為0，本文所指壓力均為表壓；壓力罐：泛指可以承載一定壓力的密閉罐體；常壓容器：指設(shè)計壓力小于0.1兆帕的容器；壓力容器：壓力必須大于或等于0.1兆帕,屬于特種設(shè)備。
4．調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其它相關(guān)問題
姜某某表示購買時詢問過賣家該壓力罐是否可以用作盛裝壓縮空氣，賣家說可以，但姜某某無法回憶起具體從哪家店鋪購買，也提供不出任何交易證明。
事故調(diào)查過程中，市市場監(jiān)管局組織相關(guān)鎮(zhèn)辦對商城進行巡查，發(fā)現(xiàn)有出售此類壓力罐的店鋪，但店鋪表示這些壓力罐是作為常壓容器出售使用的。國家對常壓容器的生產(chǎn)、銷售和使用目前無強制性規(guī)范和標準，但按照《產(chǎn)品質(zhì)量法》規(guī)定，產(chǎn)品或其包裝上必須有標識和說明。
此外，壓力容器的標準之一就是壓力達到0.1兆帕，而上述售賣的常壓容器安裝的卻是壓力值0.1到1.6兆帕的壓力表，對此目前無明確規(guī)定和標準進行規(guī)范和限制。
二、事故發(fā)生單位安全管理和相關(guān)部門單位監(jiān)管情況
1．膠州市森飛玻璃店未按《特種設(shè)備安全法》規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和取得相應(yīng)資格的作業(yè)人員，未按規(guī)定辦理特種設(shè)備使用登記，未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全管理制度、安全操作規(guī)定和安全技術(shù)檔案；未按照《安全生產(chǎn)法》規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等。
2．市市場監(jiān)管局對事故調(diào)查中暴露出的上述問題未采取有效措施進行及時監(jiān)管和治理，其中特監(jiān)科未發(fā)現(xiàn)膠州商城存在銷售“三無”壓力容器的違法行為，未對膠州市森飛玻璃店進行監(jiān)督檢查；稽查大隊未將壓力容器和常壓壓力罐納入產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查范圍。
3．膠北街道辦事處未將膠州森飛玻璃店及時納入網(wǎng)格化監(jiān)管體系。
三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
1．事故經(jīng)過
2017年2月28日上午，膠州市森飛玻璃店車間內(nèi)，姜某、楊某某、姜某某在北側(cè)操作臺上加工玻璃，張某在南側(cè)靠近壓力罐處卸玻璃。11時40分許，壓力罐在無人觸碰的情況下發(fā)生爆裂，變形的罐體將正在旁邊的張某砸傷，車間內(nèi)的其他人聽見爆裂聲音后立即跑出車間，發(fā)現(xiàn)缺少張某后又返回車間，看到張某躺在壓力罐旁邊，地上有大量血跡。
2、事故現(xiàn)場照片

3．應(yīng)急處置工作
事故發(fā)生后，膠州市森飛玻璃店負責(zé)人姜某某撥打了110和120，120救護車趕到現(xiàn)場后經(jīng)過檢查，確認張某已當(dāng)場死亡。??
膠州市安全監(jiān)管局、市場監(jiān)管局、膠北街道辦事處接到事故報告后，相關(guān)負責(zé)人立即帶領(lǐng)工作人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援工作，提出事故防范措施，督促善后賠償事宜。公安機關(guān)趕到后，對現(xiàn)場進行了勘察，并對單位負責(zé)人姜某某和現(xiàn)場相關(guān)人員采取了控制措施。
在當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)下，膠州市森飛玻璃店與死者親屬就賠償問題展開了協(xié)商，于3月2日達成了補償協(xié)議，完成了善后處理。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
膠州市森飛玻璃店違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用，其制造工藝和標準未達到特種設(shè)備規(guī)范要求，導(dǎo)致罐體無法承受內(nèi)部空氣壓力沿焊縫裂開，將正在旁邊的張某頭部和胸部砸傷，致其當(dāng)場死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1．膠州市森飛玻璃店未按照《特種設(shè)備安全法》的規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員；特種設(shè)備作業(yè)人員姜某某未按照規(guī)定取得相應(yīng)資格；未按規(guī)定使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗合格的特種設(shè)備；未按規(guī)定向負責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門辦理使用登記；未按規(guī)定建立崗位責(zé)任、隱患治理、應(yīng)急救援等安全管理制度；未按規(guī)定制定特種設(shè)備安全操作規(guī)定，保證特種設(shè)備安全運行；未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案；未按規(guī)定對特種設(shè)備進行經(jīng)常性保養(yǎng)和定期檢查，并作出記錄。
2．姜某某作為膠州市森飛玻璃店的負責(zé)人，未按照《特種設(shè)備安全法》的規(guī)定購買使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗合格的特種設(shè)備，未按規(guī)定建立特種設(shè)備相關(guān)安全管理規(guī)章制度并落實。
3．市市場監(jiān)督管理局未將固定式壓力容器納入監(jiān)督檢查范圍，未將如使用不當(dāng)可能危害他人生命財產(chǎn)安全的常壓容器納入產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督范圍，未發(fā)現(xiàn)并查處使用“三無”壓力容器和銷售“三無”常壓壓力罐產(chǎn)品的違法行為，存在監(jiān)管漏洞。
（三）事故性質(zhì)
本此事故為一起生產(chǎn)經(jīng)營單位違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用導(dǎo)致的特種設(shè)備相關(guān)一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認定和對責(zé)任者的處理建議
1．膠州市森飛玻璃店違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用，未按規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和取得相應(yīng)資格的作業(yè)人員，未按規(guī)定辦理特種設(shè)備使用登記、建立安全管理制度、安全操作規(guī)定和安全技術(shù)檔案，并進行經(jīng)常性保養(yǎng)和定期檢查等，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接主要原因，對事故發(fā)生負直接主要責(zé)任，建議由市市場監(jiān)管局依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十條第一項的規(guī)定，對膠州市森飛玻璃店處以罰款的行政處罰。
2．市市場監(jiān)督管理局未將固定式壓力容器納入監(jiān)督檢查范圍，未將如使用不當(dāng)可能危害他人生命財產(chǎn)安全的常壓容器納入產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督范圍，未發(fā)現(xiàn)并查處使用“三無”壓力容器和銷售“三無”常壓壓力罐產(chǎn)品的違法行為，存在監(jiān)管漏洞，負有一定的監(jiān)管責(zé)任。
按照《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第七條、《膠州市黨政機關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問責(zé)暫行辦法》第四條、第六條之規(guī)定，建議責(zé)令市市場監(jiān)管局向市政府作出書面檢查；分別對孫某某（特監(jiān)科負責(zé)人）、趙某（前稽查隊副隊長）誡勉談話，取消二人2017年度考核評優(yōu)和各類評先資格；對張某某（稽查大隊大隊長，副科級）批評教育，責(zé)令作出書面檢查；將書面檢查及誡勉談話記錄報市安委會辦公室備案。
3．膠北街道辦事處未及時將膠州森飛玻璃店納入網(wǎng)格化監(jiān)管體系，對個體工商戶的統(tǒng)計排查和安全監(jiān)管工作存在疏漏，根據(jù)《膠州市黨政機關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問責(zé)暫行辦法》第四條、第六條之規(guī)定，建議責(zé)令膠北街道辦事處向市政府作出書面檢查，并將書面檢查報市安委會辦公室備案。
六、事故防范和整改措施
（一）膠州市森飛玻璃店和姜某某
1．要認真總結(jié)此次事故的教訓(xùn)，全面提高安全生產(chǎn)意識和紅線意識，認真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)，一定要購買使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗合格的特種設(shè)備，按照規(guī)定建立健全崗位責(zé)任、隱患治理、應(yīng)急救援等規(guī)章制度和各項安全操作規(guī)程，安排取得特種設(shè)備作業(yè)人員證的人員操作特種設(shè)備，定期進行維護檢查。
2．切實把安全生產(chǎn)放在首位，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面查找單位在安全管理、特別是特種設(shè)備管理方面存在的問題和不足，全面排查治理事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
（二）市市場監(jiān)管局
1．要切實履行好《特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)賦予的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理職責(zé)，利用機構(gòu)合并之機，充分發(fā)揮好各鎮(zhèn)辦原工商所的功能，理順并增強基層監(jiān)管力量和執(zhí)法隊伍，加強特種設(shè)備安全監(jiān)管力度，摸清底數(shù)、做好臺賬，同時加大“打非治違”力度，增大對各類特種設(shè)備安全監(jiān)管工作的覆蓋面。
2．要在全市范圍內(nèi)開展一次專項摸排和治理行動，重點檢查將常壓容器當(dāng)做壓力容器使用、生產(chǎn)銷售“三無”壓力容器或常壓壓力罐等違法行為，采取有效手段，及時消除違法行為和事故隱患，嚴防此類事故的發(fā)生。
3．加強宣傳教育，使社會公眾認識到違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用的危險性。還要創(chuàng)新工作思路，建議推廣“非壓力容器標識”制度，在我市銷售的常壓容器上張貼“非壓力容器”、“不得作為壓力容器使用”等標識，不僅規(guī)范銷售商販，也提醒購買人員；還可以向上級有權(quán)限的部門建議，更改或出臺相關(guān)標準規(guī)范，在內(nèi)直徑和容積符合壓力容器標準的常壓容器上，不得安裝表壓大于0.1兆帕的壓力表，避免容器超壓使用，也免除使用人員誤認。
（三）膠北街道辦事處
要進一步落實鎮(zhèn)辦三級網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任，研究創(chuàng)新對個體工商戶或小微企業(yè)的排查統(tǒng)計及安全監(jiān)管方式，加大監(jiān)管力度，督促落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任，并加強宣教力度，提高相關(guān)單位和人員的安全意識。也要積極督導(dǎo)和支持轄區(qū)的市場監(jiān)管所持續(xù)開展特種設(shè)備領(lǐng)域“打非治違”工作，消除事故隱患。
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