2019年7月17日14時(shí)50分許，朝陽廣華新能源技術(shù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱廣華公司）發(fā)生窒息事故。事故共造成1名作業(yè)人員死亡，2名作業(yè)人員受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失170余萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，朝陽市政府成立由市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等部門人員組成的朝陽廣華新能源技術(shù)有限公司“7·17”窒息一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），依法開展事故調(diào)查工作，市監(jiān)察委派員監(jiān)督事故調(diào)查過程。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

廣華公司系北京華清榮昊新能源開發(fā)有限責(zé)任公司控股子公司，成立于2013年8月15日，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)地址：朝陽市雙塔區(qū)，法定代表人樓某波，注冊(cè)資本1250萬元，營業(yè)期限自2013年8月15日至2043年7月14日。注冊(cè)經(jīng)營范圍：地?zé)峒皽\層地?zé)崮荛_發(fā)利用；廢熱、余熱、污水源熱能開發(fā)利用；區(qū)域供熱及制冷；節(jié)能環(huán)保項(xiàng)目投資及咨詢；節(jié)能環(huán)保設(shè)備銷售；節(jié)能環(huán)保技術(shù)服務(wù)；物業(yè)管理；機(jī)電安裝；地勘勘察。發(fā)證機(jī)關(guān)朝陽市雙塔區(qū)行政審批局。

（二）供熱供冷工程情況

2013年，朝陽市政府招商引資“朝陽燕都新城再生水熱泵供熱供冷工程項(xiàng)目”。2013年8月12日，北京華清榮昊新能源開發(fā)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱華清榮昊公司）與市政府簽訂《朝陽燕都新城再生水熱泵供熱供冷項(xiàng)目框架協(xié)議》和《朝陽燕都商務(wù)大廈冬季供熱夏季供冷用能協(xié)議》：由華清榮昊公司投資燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷工程建設(shè)；協(xié)議約定為朝陽燕都新城商務(wù)大廈主樓、附樓一和附樓二提供冬季采暖熱源和夏季制冷的冷源，供冷季為每年的6月15日到9月15日，供暖季為每年的11月1日到次年的4月1日；由廣華公司對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理。2013年11月，燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷工程建成交付使用。為保證朝陽燕都商務(wù)大廈末端空調(diào)系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施的正常、安全、節(jié)能運(yùn)行，保證冬季供暖、夏季制冷的正常供給，2018年2月1日，廣華公司與燕都新城簽訂《朝陽燕都新城商務(wù)大廈空調(diào)系統(tǒng)維護(hù)維修合同》；2019年1月1日雙方協(xié)商同意對(duì)《朝陽燕都新城商務(wù)大廈空調(diào)系統(tǒng)維護(hù)維修合同》續(xù)簽，期限是2019年1月1日起至2019年12月31日止。

（三）管網(wǎng)損壞及搶修情況

2019年7月15日21時(shí)，施工人員在壹品人家新院小區(qū)西北角用鉤機(jī)挖掘基坑作業(yè)時(shí)，誤將燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷工程管網(wǎng)損壞，導(dǎo)致管網(wǎng)漏水。7月16日，廣華公司組織人員進(jìn)行搶修，至7月17日4時(shí)許搶修完畢。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷管網(wǎng)供水來源于地下水，從朝陽廣華新能源技術(shù)有限公司交換站途經(jīng)濱河西街-民生路-龍騰大街-燕都新城商務(wù)大廈。該管線為雙向，單向長(zhǎng)度1.8公里，埋于地下2-3米，管道材質(zhì)為玻璃鋼，直徑0.8米，厚度1.7厘米，該管網(wǎng)共設(shè)3個(gè)檢查井：一處位于濱河西街與民生路交叉口處（以下簡(jiǎn)稱3號(hào)井），一處位于民生路與龍騰大街交叉口處（以下簡(jiǎn)稱2號(hào)井），另一處位于燕都新城商務(wù)大廈東側(cè)（發(fā)生事故的檢查井，以下簡(jiǎn)稱1號(hào)井）。1號(hào)井深3.5米、磚混結(jié)構(gòu)，上部2.3米為直徑0.8米圓柱形；下部為長(zhǎng)4米、寬2米、高1.2米立方形，在該井的北側(cè)壁設(shè)置上下井的人行扶手。3個(gè)檢查井屬于有限空間。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

7月17日12時(shí)，廣華公司組織人員對(duì)燕都新城商務(wù)大廈供熱供冷管網(wǎng)內(nèi)打壓注水。廣華公司執(zhí)行經(jīng)理趙某英電話安排作業(yè)人員段某、張某華、王某旭、王某林和李某冬5人對(duì)管網(wǎng)實(shí)施檢漏和放氣作業(yè)。13時(shí)段某、張某華、王某旭、王某林一行四人一同聚集到1號(hào)井，先將井蓋打開，大約過了4分鐘左右，段某下井將管道的排氣閥打開，上來后安排王某林和王某旭在1號(hào)井看守。段某與張某華隨即前往3號(hào)井進(jìn)行檢漏和放氣。13時(shí)20分許，維修人員李某冬來到1號(hào)井處會(huì)同王某旭到2號(hào)井進(jìn)行檢漏和放氣后返回3號(hào)井。14時(shí)30分許，趙某英通知段某，機(jī)組運(yùn)行正常停止檢修，檢修人員停止檢漏和放氣作業(yè)。段某與李某冬沿民生路-龍騰大街前往1號(hào)井，王某旭得到電話通知后作業(yè)步行前往1號(hào)井，張某華從3號(hào)井離開獨(dú)自去孵化基地值班。段某、李某冬到達(dá)1號(hào)井發(fā)現(xiàn)沒人，段某就趴在井口向下望，看見了兩只腳，他立即和李某冬下去施救，隨后便失去知覺。王某旭走到1號(hào)井見附近沒有人，就在井口處探頭向井下看，發(fā)現(xiàn)幾只腳。他先撥打119救援，后將情況向趙某英電話匯報(bào)，并跑向燕都商務(wù)大廈地下室取繩子準(zhǔn)備救援。

（二）救援情況

朝陽市消防救援支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，立即調(diào)派雙塔一中隊(duì)共出動(dòng)2輛消防車、9名消防指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援。救援人員使用風(fēng)機(jī)對(duì)井下進(jìn)行通風(fēng)，同時(shí)派一名攻堅(jiān)隊(duì)員佩戴空氣呼吸器下井施救遇險(xiǎn)人員。至15時(shí)21分段某、王某林、李某冬3人全部被救出。經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)王某林已經(jīng)死亡，另外兩名作業(yè)人員立即被送往醫(yī)院救治。

（三）傷亡人員情況

死者：王某林，男，系朝陽廣華新能源技術(shù)有限公司維修人員。1978年3月23日出生，漢族，家住朝陽市雙塔區(qū)，身份證號(hào)為21130219780323****，在燕都新城商務(wù)大廈東側(cè)管道檢查井下排除管道氣過程中窒息死亡。

傷者：段某，男，系朝陽廣華新能源技術(shù)有限公司末端維修班班長(zhǎng)。1968年4月26日出生，漢族，家住朝陽市雙塔區(qū)，身份證號(hào)為21130219680426****，在發(fā)現(xiàn)井下有作業(yè)人員昏迷的情況下，盲目進(jìn)入井下施救，造成窒息昏迷。

傷者：李某冬，男，系朝陽廣華新能源技術(shù)有限公司維修人員。1988年9月29日出生，漢族，家住內(nèi)蒙古赤峰市敖漢旗下洼鎮(zhèn)本街，身份證號(hào)為15043019880929****，在發(fā)現(xiàn)井下有作業(yè)人員昏迷的情況下，盲目進(jìn)入井下施救，造成窒息昏迷。

目前兩位傷者情況穩(wěn)定，在市中心醫(yī)院接受高壓氧治療。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在無安全防護(hù)措施下冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間作業(yè)導(dǎo)致窒息，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大是這起事故的直接原因。

（二）間接原因

違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《工貿(mào)企業(yè)有限空間安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》，不具備法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件的有限空間，從事生產(chǎn)活動(dòng)。

1.作業(yè)前未按照規(guī)定對(duì)有限空間危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估，未制定作業(yè)方案，未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，未安排人員監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員未佩戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)防護(hù)用品作業(yè)。

2.未對(duì)從事有限空間作業(yè)的人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)。未告知作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在危險(xiǎn)有害因素。

3.未制定有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案，未組織應(yīng)急演練。發(fā)生事故時(shí)作業(yè)人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

廣華公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《工貿(mào)企業(yè)有限空間安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》，不具備法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件的有限空間，從事生產(chǎn)活動(dòng)。作業(yè)前未按照規(guī)定對(duì)有限空間危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估，未制定作業(yè)方案，未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，未安排人員監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員未佩戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)防護(hù)用品作業(yè)；未對(duì)從事有限空間作業(yè)的人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)。未告知作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在危險(xiǎn)有害因素；未制定有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案，未組織應(yīng)急演練。發(fā)生事故時(shí)作業(yè)人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》之規(guī)定，建議對(duì)廣華公司給予罰款人民幣25萬元的行政處罰。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.王某林，廣華公司職工。在有限空間作業(yè)過程中嚴(yán)重違反安全操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.趙某英，廣華公司執(zhí)行經(jīng)理。未組織制定有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，未組織制定事故應(yīng)急預(yù)案，未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，未組織對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)，建議給予趙某英處以上一年年收入30%的行政處罰，經(jīng)查趙某英2018年年收入為61422元，計(jì)處罰款人民幣18426 元的行政處罰。

五、事故防范措施建議

（一）廣華公司應(yīng)制定落實(shí)有限空間安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案和作業(yè)方案，健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。要對(duì)有限空間危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行全面的辨識(shí)評(píng)估，遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，安排人員監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員佩戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)防護(hù)用品作業(yè)。

（二）對(duì)從事有限空間作業(yè)的人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，告知作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在危險(xiǎn)有害因素；組織應(yīng)急演練，不斷提高自救互救能力。

朝陽廣華新能源技術(shù)有限公司 “7·17”窒息一般事故調(diào)查組

2019年9月27日