1、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò) 2009 年 8 月 9 日，13：00 時(shí)，某公司焦化廠 三煉焦甲班出完本班最后一孔焦后， 按照計(jì)劃進(jìn)入 檢修時(shí)間。 當(dāng)班作業(yè)長(zhǎng)王某安排熄焦車駕駛員呂某 到 3#焦?fàn)t檢測(cè)熄焦車滑線，并囑咐檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及注 意事項(xiàng)。 同一時(shí)間， 甲班焦線生產(chǎn)組長(zhǎng)張某安排刮 板機(jī)崗位工張某等三名員工到地面站檢查除塵布 袋使用情況；當(dāng)時(shí)張某說(shuō) 2#刮板壓輥有損壞的， 需要找鉗工處理， 張某同意， 并囑咐做好配合與監(jiān)
??? 護(hù) （事后調(diào)查檢修中心、 檢修中心未接到此項(xiàng)檢修 要求） 。13：20 分，當(dāng)熄焦車檢測(cè)完滑線后由東向 西行進(jìn)，行至爐間臺(tái)時(shí)，呂某聽(tīng)到有人喊停車，立 即剎車， 下車檢查情況， 發(fā)現(xiàn)刮板機(jī)崗位工張某頭 部向西，順臥在熄焦軌道中間，右腿出血。隨后用 對(duì)講機(jī)匯報(bào)當(dāng)班作業(yè)長(zhǎng)王某， 王某初步判斷為右腿 骨折， 馬上撥打 120 急救中心電話， 同時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)情 況匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及焦化廠調(diào)度室， 并調(diào)用車輛， 將 傷者送至人民醫(yī)院救治。

2、事故原因分析 直接原因： 張某安全意識(shí)不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，擅自進(jìn) 入熄焦車軌道。 間接原因： （1） 、熄焦車瞭望不好。由于設(shè)計(jì)原因，熄焦 車由東向西行駛時(shí)， 車廂完全擋住熄焦車司機(jī)的視 線。 （2） 、焦化廠各級(jí)管理人員對(duì)員工管理不嚴(yán) 格，導(dǎo)致員工勞動(dòng)組織紀(jì)律性渙散，自行其事， 是此次事故的一個(gè)管理原因。 （3） 作業(yè)長(zhǎng)和班組長(zhǎng)對(duì)設(shè)備狀況底數(shù)不清， 、
??? 檢修工作安排不詳細(xì)。同時(shí)未能了解和落實(shí)檢修 項(xiàng)目，任聽(tīng)員工自行其說(shuō)，是此次事故的又一個(gè) 管理原因。

3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施 （1） 、把熄焦車運(yùn)行區(qū)域用護(hù)欄進(jìn)行封閉， 禁止熄焦車司機(jī)以外人員進(jìn)入。 （2） 、熄焦車運(yùn)行區(qū)域增設(shè)安全警示標(biāo)志。 （3） 、和自動(dòng)化結(jié)合，確定是否可以安裝在 本區(qū)域使用的可視探頭進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)控。 （4） 、對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，提高員工 危險(xiǎn)辨識(shí)能力和控制危險(xiǎn)發(fā)生的能力。