1.1、事故詳細(xì)經(jīng)過 2009 年 1 月 29 日某公司焦化廠二煉焦作業(yè)區(qū) 甲班接班后， 發(fā)現(xiàn)本班負(fù)責(zé)的區(qū)域內(nèi)的熄焦軌道上 有很多殘余焦炭， 作業(yè)長李某要求熄焦車司機(jī)在當(dāng) 班清理干凈。 接班后， 熄焦車駕駛員李某正常駕車 作業(yè)， 副駕駛員謝某和實(shí)習(xí)駕駛員付某負(fù)責(zé)清理熄 焦車軌道殘余焦炭。10 點(diǎn) 25 分左右，熄焦車停在 2#焦?fàn)t 104 號準(zhǔn)備接焦， 此時由于攔焦車出現(xiàn)故障 不能出焦，班長蓋某給鉗工打電話要求維修攔焦 車， 鉗工此時正在 1#焦?fàn)t處的 24#碳化室附近的熄 焦軌道上處理熄焦軌道活動部位， 接到要求維修攔 焦車的要求后，由于工具多，沉重，鉗工要求熄焦 車來接，班長蓋某命令熄焦車司機(jī)李某去 1#焦?fàn)t 接鉗工維修攔焦車。 接到班長蓋某的指令， 熄焦車 司機(jī)李某駕車去 1#焦?fàn)t接鉗工，在行駛的過程中 熄焦車廂把正在熄焦軌道旁邊清理殘余焦炭的謝 某刮倒， 造成胸部擠傷， 送往醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死 亡。
??? 1.2、事故原因分析 直接原因 (1)、 在沒有互保對象監(jiān)護(hù)的情況下違章作業(yè)造成 的。 甲班接班后，按照清理軌道殘焦的責(zé)任區(qū)， 甲班熄焦軌道的殘焦由謝某和付某負(fù)責(zé)清理，現(xiàn) 場要求一人監(jiān)護(hù)， 一人清理， 但是在清理過程中， 實(shí)習(xí)副駕駛付某鍬把突然斷裂，付某急忙去倉庫 換鍬把。而謝某急于完成眼前的工作，自己則利 用 2#焦?fàn)t接焦的間歇時間，在沒有互保對象監(jiān)護(hù) 的情況下，背對著熄焦車作業(yè)，被非作業(yè)狀態(tài)下 熄焦車刮倒。 (2)、熄焦車非作業(yè)狀態(tài)下接運(yùn)維修人員。 熄焦車在出完 1#焦?fàn)t的焦炭時，行駛到 2# 焦?fàn)t對位準(zhǔn)備出焦，在 2#攔焦車出現(xiàn)故障的情況 下去指揮熄焦車去 1#焦?fàn)t接鉗工與工具，致使熄 焦車在非作業(yè)情況下運(yùn)行，把正在清理殘焦的謝 某刮倒，造成事故發(fā)生。 (3)、作業(yè)環(huán)境差，缺少安全確認(rèn)、聯(lián)系方式。 從接焦、熄焦到晾焦臺，熄焦車運(yùn)行的四周 蒸汽大，視線不好。而且噪音大，攔焦車、熄焦
??? 車的聲光報(bào)警器都是一種聲音，聲音還小，作業(yè) 人員在作業(yè)過程中根本分辨不清。同時作業(yè)中， 清理人員和運(yùn)行中的熄焦車駕駛員之間沒有安全 的聯(lián)系方式。 (4)、熄焦車報(bào)警系統(tǒng)帶病運(yùn)行。 甲班接班后，熄焦車駕駛員李某對熄焦車進(jìn) 行巡檢時發(fā)現(xiàn)喇叭失靈，通知進(jìn)行維修，但由于 鉗工人員集中修理軌道， 熄焦車未進(jìn)行及時修理， 致使熄焦車報(bào)警系統(tǒng)帶病運(yùn)行。
間接原因 (1)、清理殘焦作業(yè)制度不完善。 焦化廠利用出焦的間歇時間，清理軌道邊的 殘焦這種作業(yè)方式已經(jīng)運(yùn)行了幾年，但是一直也 沒有形成有效的作業(yè)程序。 (2)、對新入企員工安全教育不到位。 謝某系新入企員工，上崗時間只有 4 個月， 對本崗位安全操作規(guī)程不熟練，安全防范意識不 強(qiáng)，自我保護(hù)意識差，這也充分說明員工的安全 教育培訓(xùn)不到位。 1.3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施 (1)、 開展事故反思活動， 組織本單位進(jìn)行自??? 檢自查。 (2)、完善清理殘焦作業(yè)程序。 (3)、改變熄焦車行走報(bào)警聲音。 (4)、 對新員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)提高安全意 識。