2015年9月2日13：40分左右，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司在遷鋼公司熱軋作業(yè)部一熱軋作業(yè)區(qū)側(cè)壓機(jī)到R1軋機(jī)之間渣溝從事氧化鐵皮清理工作時(shí)，發(fā)生一起7人淹溺死亡的較大安全生產(chǎn)事故。兩個(gè)多月來(lái)圍繞“9.2” 較大淹溺事故處理工作，國(guó)家安監(jiān)總局、河北省安監(jiān)局、唐山北市安監(jiān)局、遷安市委、市政府和事故調(diào)查組緊張忙碌的工作情景歷歷在目，大家的痛心、痛惜，讓我感到深深的自責(zé)。在國(guó)家重大活動(dòng)期間，發(fā)生一起嚴(yán)重有損首鋼聲譽(yù)的事故，讓我們感到對(duì)不起各級(jí)政府給予我們的期望，也對(duì)不起首鋼苦心營(yíng)造和打造的全面深化改革的良好局面和氛圍。事故發(fā)生后，我們班子在深刻的反思的同時(shí)，深深感到很多工作出現(xiàn)失誤都可以通過(guò)自己的后期努力來(lái)彌補(bǔ)，而唯獨(dú)安全工作是不可逆轉(zhuǎn)的，損失也是難以挽回的。痛定思痛，謹(jǐn)就遷鋼“9.2”安全事故的慘痛教訓(xùn)在此做出深刻檢討。
一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
2015年7月23日，東華爐窯有限公司與遷鋼公司簽訂了《設(shè)備維護(hù)檢修經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)議》，承擔(dān)熱軋作業(yè)部加熱爐區(qū)域設(shè)備檢修維護(hù)項(xiàng)目。
2015年8月18日，東華爐窯有限公司與熱軋作業(yè)部簽訂了《一熱軋中修安全協(xié)議書(shū)》, 施工有效期限2015年8月26日至2015年9月6日，施工（檢修）內(nèi)容為加熱爐1#-4#爐機(jī)械、電氣、液壓設(shè)備的檢修及加熱爐清渣。
熱軋作業(yè)部一熱軋中修于2015年8月26日開(kāi)始，東華爐窯有限公司9月2日開(kāi)始進(jìn)行一熱軋作業(yè)區(qū)側(cè)壓機(jī)到R1軋機(jī)之間渣溝氧化鐵皮清理工作。9月2日11:02分，公司動(dòng)力作業(yè)部一熱軋水處理控制中心崗位職工竇寶杰，接到熱軋作業(yè)部精軋職工張志凱通知開(kāi)DC3水系統(tǒng)。11:25動(dòng)力作業(yè)部一熱軋水處理控制中心崗位職工李雅茹接到熱軋作業(yè)部一熱軋作業(yè)區(qū)甲班作業(yè)長(zhǎng)張曉強(qiáng)通知開(kāi)DC2、DC6水系統(tǒng)（一備一用）。然后按照軋線要求，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況陸續(xù)恢復(fù)DC2、DC3和DC6供水系統(tǒng)。（DC6沖渣水系統(tǒng)于12：38啟動(dòng)，由于水位低停，12：53-12：58第二次啟動(dòng)，仍因水位低停，13：43-13：50啟動(dòng)正常）。
11:32熱軋作業(yè)部張曉強(qiáng)，告知熱軋作業(yè)部設(shè)備管理室檢修計(jì)劃員李強(qiáng)已聯(lián)系動(dòng)力作業(yè)部水處理崗位送水，同一時(shí)間李強(qiáng)通知東華爐窯有限公司檢修負(fù)責(zé)任人張文儒已聯(lián)系完送水。12:10東華爐窯有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊玉田安排張成家、王恩忠、岳國(guó)余等10人去熱軋作業(yè)部一熱軋作業(yè)區(qū)側(cè)壓機(jī)到R1軋機(jī)渣溝區(qū)域從事氧化鐵皮清理工作。東華爐窯有限公司職工張成家負(fù)責(zé)調(diào)整廠房?jī)?nèi)4#加熱爐西南角處DC6沖渣水閥開(kāi)度來(lái)控制水流量。然后張成家和王恩忠、岳國(guó)余其余9人一起進(jìn)入渣溝從事氧化鐵皮清理作業(yè)，作業(yè)1小時(shí)左右，側(cè)壓機(jī)到R1軋機(jī)段沖渣溝水流量突然增大。13:40左右，東華爐窯有限公司檢修負(fù)責(zé)人金滿恒接到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員張永國(guó)電話，說(shuō)現(xiàn)場(chǎng)水突然增大，沖走7個(gè)人。金滿恒迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)找人，沒(méi)有找到。后又到動(dòng)力作業(yè)部負(fù)責(zé)的旋流井尋找，發(fā)現(xiàn)旋流井內(nèi)有人，即刻通知抓斗機(jī)司機(jī)從旋流井內(nèi)將王恩忠、岳國(guó)余、郭守軒、王志濱、周沛清5人救出后，經(jīng)送往遷安市人民醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。張成家，祁占樹(shù)2人失蹤，到9月3日早6:10分，2人先后救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)已死亡。
二、事故原因分析
事故發(fā)生后，河北省安監(jiān)局迅速組成了技術(shù)調(diào)查組、綜合調(diào)查組,就事故發(fā)生原因進(jìn)行了深入調(diào)查取證。公司在迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的同時(shí)，全力配合調(diào)查組做好事故調(diào)查、取證分析工作。
（一）直接原因。
東華爐窯有限公司在未對(duì)DC6系統(tǒng)沖渣水泵是否開(kāi)啟進(jìn)行確認(rèn)的情況下，將沖渣水手動(dòng)閥門(mén)流量調(diào)至最大并進(jìn)行作業(yè)，是造成事故的直接原因。
（二）間接原因。
1、葫蘆島市東華爐窯有限公司違反《公司檢修作業(yè)安全措施》第五條，“借助水流清理渣溝前做好聯(lián)系確認(rèn)（確認(rèn)水泵全部開(kāi)啟），調(diào)節(jié)閥門(mén)待渣溝水流平穩(wěn)后方可施工作業(yè)”的規(guī)定。
2、動(dòng)力作業(yè)部水處理控制崗位操作工在接到熱軋需供水指令后，未對(duì)本區(qū)域狀況進(jìn)行查看，在不具備啟泵條件下，啟泵失敗后，多次啟泵未通知熱軋作業(yè)部要水聯(lián)系人，違反聯(lián)系確認(rèn)制度。
3、東華爐窯有限公司在此項(xiàng)目作業(yè)過(guò)程中安全管理混亂，未對(duì)清理粗除鱗渣溝作業(yè)存在的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)，未采取安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員作業(yè)過(guò)程中擅自離開(kāi)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的現(xiàn)場(chǎng)，未履行安全監(jiān)護(hù)責(zé)任。
4、動(dòng)力作業(yè)部在第三次啟動(dòng)DC6系統(tǒng)沖渣水泵前，未再次進(jìn)行安全確認(rèn)，啟泵后水流將在粗除鱗渣溝內(nèi)作業(yè)的東華爐窯有限公司人員沖入旋流沉淀池。???
5、熱軋作業(yè)部危險(xiǎn)因素告知書(shū)辨識(shí)不充分，未履行專(zhuān)職人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)職責(zé)。
6、設(shè)備部監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。
三、事故暴露的問(wèn)題及改進(jìn)措施
“9.2”安全事故的發(fā)生給我們敲響了安全生產(chǎn)的警鐘，損失慘重，教訓(xùn)深刻。暴露出我們?cè)诎踩a(chǎn)工作中還存在著死角和盲區(qū)，有章不循，有制不守，習(xí)慣性違章操作現(xiàn)象依然存在。安全“紅線”、“底線”意識(shí)仍然還停留在口頭，缺乏系統(tǒng)的行動(dòng)落實(shí)、措施落實(shí)。“區(qū)域負(fù)責(zé)”責(zé)任落實(shí)不到位，外委項(xiàng)目“以包代管”的習(xí)慣性思維仍然在部分干部職工中存在。對(duì)安全生產(chǎn)的過(guò)程管理失之于寬，失之于軟，在安全生產(chǎn)工作存在著求關(guān)懷、求理解、求諒解的僥幸和浮躁心理。
空前嚴(yán)峻的形勢(shì)要求我們必須拋棄思想中幻想、工作中的惰性，立即采取空前有效的方法、空前嚴(yán)密的措施和空前嚴(yán)厲的手段，真抓實(shí)干，迅速扭轉(zhuǎn)公司安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。按照國(guó)家安監(jiān)總局、河北省安監(jiān)局、遷安市委、市政府和首鋼總公司要求，我們?cè)谏羁谭词〉耐瑫r(shí)，振作精神，立即開(kāi)展了以下工作：
（一）公司分別于9月3日、9月8日召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì)議和安全生產(chǎn)大會(huì)，將事故情況及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的有關(guān)精神、部署立即傳達(dá)到每名干部職工，并對(duì)下步工作迅速做出安排。9月14日，公司召開(kāi)相關(guān)方安全生產(chǎn)大會(huì)，對(duì)進(jìn)一步強(qiáng)化相關(guān)方安全管理進(jìn)行具體安排。會(huì)議明確了每名干部職工都要做出四項(xiàng)保證，責(zé)任區(qū)域無(wú)隱患、不違章指揮、不違章作業(yè)和安全生產(chǎn)“四不傷害”。
（二）在全公司范圍內(nèi)全面開(kāi)展了以“杜絕三違，消除隱患，落實(shí)責(zé)任”為主題的安全生產(chǎn)綜合大排查活動(dòng)。成立了由股份公司總經(jīng)理為組長(zhǎng)，副總經(jīng)理為副組長(zhǎng)的綜合大檢查領(lǐng)導(dǎo)小組。
按照大檢查工作總體安排，安全部、生產(chǎn)部、設(shè)備部、能源部、技改工程部、保衛(wèi)武裝部、后勤部等職能部室和各作業(yè)部，結(jié)合本部門(mén)、本單位實(shí)際召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議認(rèn)真研究，制定具體檢查方案基礎(chǔ)上，于9月9日至20日相繼組織開(kāi)展了自查自糾工作。期間，安全部以簡(jiǎn)報(bào)形式，每天對(duì)各專(zhuān)業(yè)、作業(yè)部自檢情況進(jìn)行發(fā)布。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，各職能部室、作業(yè)部共自檢隱患或問(wèn)題1548項(xiàng)。其中：職能部室查出337項(xiàng)；作業(yè)部查出1211項(xiàng)。落實(shí)安全罰款83500元。
9月22日至29日，公司綜合大檢查組抽調(diào)各專(zhuān)業(yè)精干力量，分“規(guī)章制度”、“設(shè)備設(shè)施”、“職工行為”、“現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境”四個(gè)檢查小組，分別對(duì)全公司11個(gè)作業(yè)部進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。期間，共檢查起重機(jī)械、壓力容器、電氣等設(shè)備設(shè)施738臺(tái)套；消防設(shè)施102處；檢查檢修項(xiàng)目施工方案、安全措施、安全協(xié)議、安全告知、安全教育、預(yù)案演練、交接班、“三規(guī)一制”等基礎(chǔ)資料277份；各種臺(tái)賬、會(huì)議記錄100余本。共查出各類(lèi)隱患問(wèn)題149項(xiàng)。落實(shí)安全罰款26700元。
（三）針對(duì)“9.2”事故，不論是公司，還是檢修單位的基層管理、崗位職工，無(wú)不存在安全意識(shí)、素質(zhì)相對(duì)缺乏的問(wèn)題。迅速在全體干部和崗位職工中開(kāi)展了“吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵章守制，強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作”的大討論活動(dòng)。全公司所有班組和作業(yè)區(qū)組織開(kāi)展了學(xué)習(xí)討論。9月16日，公司邀請(qǐng)省安全專(zhuān)家對(duì)公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員、機(jī)關(guān)各部室主要領(lǐng)導(dǎo)及各單位黨政一把手、主管安全生產(chǎn)副部長(zhǎng)、安全部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)共62人進(jìn)行了安全警示教育培訓(xùn)。
（四）進(jìn)一步規(guī)范、完善設(shè)備檢修操作牌、生產(chǎn)、檢修聯(lián)系協(xié)作確認(rèn)管理制度。針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，9月11日，首鋼總公司安全生產(chǎn)委員會(huì)副主任吳光蜀到公司現(xiàn)場(chǎng)辦公，就進(jìn)一步規(guī)范、完善《設(shè)備操作牌管理》、《生產(chǎn)聯(lián)系協(xié)作確認(rèn)》、《設(shè)備檢修聯(lián)系確認(rèn)》等制度進(jìn)行調(diào)研，并就進(jìn)一步修訂完善生產(chǎn)、檢修過(guò)程等聯(lián)系確認(rèn)制度提出了限期完善要求。目前，生產(chǎn)部、設(shè)備部、能源部、技改工程部先后完成了《生產(chǎn)系統(tǒng)聯(lián)系確認(rèn)工作管理規(guī)定》、《高壓電氣、能源介質(zhì)供應(yīng)聯(lián)系確認(rèn)規(guī)定》、《設(shè)備檢修安全確認(rèn)管理辦法》、《技改工程項(xiàng)目聯(lián)系確認(rèn)管理規(guī)定》等制度的制定、修訂工作。
（五）各司其職、密切配合、進(jìn)一步規(guī)范相關(guān)方安全管理工作。10月份，安全部會(huì)同設(shè)備部、人力資源部重點(diǎn)對(duì)33個(gè)相關(guān)方設(shè)備檢維修單位資質(zhì)、安全許可手續(xù)、安全生產(chǎn)制度建設(shè)、規(guī)程建立、主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員持證上崗、安全教育檔案建立、隱患排查管理等進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)檢查。對(duì)于安全制度、規(guī)程不健全、主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員未取得安全生產(chǎn)合格證等5項(xiàng)共性問(wèn)題，提出了限期整治要求。

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