松山湖(生態(tài)園)“3·20”一般淹溺事故調(diào)查報告
2017年3月20日上午11時許,7名工人在東莞松山湖高新區(qū)編號B05044燈柱旁進行管線施工,其中施工隊長周志君在電纜溝內(nèi)進行放線作業(yè)時發(fā)生淹溺,經(jīng)搶救無效后當場死亡。2017年3月21日,東莞市人民政府成立了由松山湖管委會、松山湖安監(jiān)分局、松山湖管委會辦公室、松山湖監(jiān)察審計局、松山湖公安分局、松山湖群團工作局、中國電信股份有限公司東莞分公司等有關(guān)單位負責同志參加的松山湖(生態(tài)園)“3·20”一般淹溺事故調(diào)查組,并邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院韓梓東同志(反瀆職侵權(quán)局局長)、姚敏儀(反瀆職侵權(quán)局科員)參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。
??? 一、基本情況
東莞市尚孺通信科技有限公司,法定代表人駱國棟,2015年1月成立,地址東莞市南城區(qū)水濂山社區(qū)瓜田嶺新村4號,經(jīng)營范圍:銷售通信器材及配件;通信技術(shù)研發(fā)、轉(zhuǎn)讓、咨詢服務(wù);通信工程施工及維護。(依法經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。松山湖管委會機房至萬科機房光纜新建工程,項目總投資90971.75元(材料費40069.17元、施工費35232.03元、其它費15670.55元)。該項目于2017年3月出版設(shè)計圖紙,事發(fā)前設(shè)計圖紙尚未會審,未批準開工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援和善后處置工作情況???????????????????
2017年3月20日11時左右,項目施工單位尚孺公司施工隊隊長周志君(男,漢族,35歲,籍貫湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)深莊村第一村民組)帶領(lǐng)李選舉(男,漢族,37歲,戶籍湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)聯(lián)安村第六村民組)、傅小輝(男,35歲,戶籍湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)十里村河山二組17號)、龍岳平(男,59歲,戶籍湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)深莊村第一村民組10號)、鄧豐收、冷迪軍、莫耀彩等6人開始在東莞市松山湖高新區(qū)編號B05044燈柱旁進行管線施工。施工現(xiàn)場安排2人在電纜溝的北端口放線,3人在電纜溝的南端口準備接應(yīng),周志君和傅小輝2人從北端井蓋口下到電纜溝,計劃把光纖從北端拉到南端,行進過程中發(fā)現(xiàn)電纜溝內(nèi)有水,越往前面走水位越深,放不過去,于是周志君就讓傅小輝在原地等一下,他自己返回從北端井口出來,來到南端井口重新下到電纜溝內(nèi),將安全繩綁在身上,開始朝北端井口方向潛水下去。李選舉和莫耀彩兩人在南端的電纜溝內(nèi)等了幾分鐘后看到?jīng)]什么動靜,于是李選舉從南端電纜溝內(nèi)爬上來走到北端井口問傅小輝與周志君接上頭沒有,傅小輝說沒看到,李選舉意識到可能出問題了,立即叫上北端在地面放線的兩人一起跑到南端拉繩子,把周志君拉出來,拉出來時周志君已沒有呼吸,李選舉立即撥打了120電話。打完電話之后幾名施工隊員進行簡單的搶救,準備用施工車輛送周志君去醫(yī)院,車輛剛啟動,120救護車趕到現(xiàn)場,隨后把周志君從施工車輛上抬下來平放在地上,醫(yī)生立即進行搶救,大約搶救了一個小時,醫(yī)生宣布搶救無效。
2017年3月24日上午,東莞市尚孺通信科技有限公司(以下簡稱尚孺公司)與周志君家屬達成共識。在律師見證下,簽定經(jīng)濟補償協(xié)議,手續(xù)完成后由死者家屬完成火化程序,尚孺公司隨后付清了相關(guān)補償款。3月24日下午,尚孺公司安排2輛車送家屬返回湖南老家。
三、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡。死者周志君,男,漢族,35歲,戶籍湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)深莊村第一村民組,尚孺公司現(xiàn)場施工隊長兼現(xiàn)場技術(shù)員;事故造成直接經(jīng)濟損失136萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)調(diào)查情況
1、現(xiàn)場調(diào)查。接到事故報告后,松山湖安監(jiān)分局執(zhí)法人員
迅速到達事故發(fā)生地進行實地調(diào)查,發(fā)現(xiàn)北端口有未放完的線纜架,南端口有一臺拉線機;公安人員已控制現(xiàn)場,刑事警察正在進行刑事勘察,測得管道水深1.55米,并現(xiàn)場對管道內(nèi)部氣體和水質(zhì)進行取樣。
2、詢問情況。事故發(fā)生后,調(diào)查組人員對跟周志君同時下水的傅小輝,南端口接應(yīng)人員龍躍平、李選舉,尚孺公司總經(jīng)理趙輝、項目經(jīng)理譚小剛等人分別做了詢問筆錄。在李選舉的筆錄中得知周志君以前施工曾經(jīng)潛水通過此段。
3、其它取證情況。一、東莞市大嶺山人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書》顯示,死者死亡原因為溺水;二、調(diào)查人員在事故調(diào)查中查閱了尚孺公司和周志君簽訂的勞動合同書中顯示,周志君是該公司現(xiàn)場技術(shù)員。
(二)事故原因
1、周志君負有責任。周志君在現(xiàn)場未進行排水和佩戴符合規(guī)定的保護用品,冒險勘察作業(yè)、私自施工是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司對事故發(fā)生負有責任。尚孺公司安全管理制度不落實以及不能及時有效制止和糾正冒險作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為。在明知周志君施工隊未到倉庫領(lǐng)材料的情況下,沒有有效及時制止施工隊擅自施工,造成事故發(fā)生。
??? (三)事故性質(zhì)
??? 經(jīng)調(diào)查認定,松山湖“3·20”一般淹溺事故是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
??? (一)責任認定
經(jīng)查勘事故現(xiàn)場、查閱相關(guān)資料、詢問事故有關(guān)人員,事發(fā)當日,尚孺公司未安排施工隊現(xiàn)場施工,只是安排領(lǐng)取材料,周志君擅自改變工作計劃和私自施工,自己作為現(xiàn)場安全管理人員,未落實相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定,貿(mào)然下水作業(yè);且事發(fā)段項目設(shè)計圖紙還沒有通過會審,沒有簽發(fā)開工報告。結(jié)合上述情況及相關(guān)事實,對本次事故責任認定如下:
1、周志君違反操作規(guī)程,現(xiàn)場未進行排水和佩戴符合規(guī)定的勞動保護用品,冒險勘察作業(yè),是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司安全管理制度不夠落實,不能及時發(fā)現(xiàn)制止和糾正冒險作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為。
3、尚孺公司總經(jīng)理趙輝安全生產(chǎn)履職情況:與項目經(jīng)理簽訂了安全生產(chǎn)責任書;定期召開安全生產(chǎn)例會;編制了公司安全生產(chǎn)管理辦法、安全生產(chǎn)操作規(guī)范及安全事故專項應(yīng)急預(yù)案。?
(二)處理建議
為吸取事故教訓,教育和懲戒有關(guān)單位和責任人,根據(jù)事故調(diào)查情況,對此次事故責任人作如下處理:
1、死者周志君作為施工隊隊長和現(xiàn)場安全第一責任人負主要責任,鑒于其死亡,免于處罰。
2、尚孺公司對事故發(fā)生負有責任,建議安監(jiān)部門根據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)條款作出相應(yīng)處罰。
3、尚孺公司主要負責人總經(jīng)理趙輝,能履行主要負責人對本單位安全生產(chǎn)的工作職責,積極配合事故調(diào)查和妥善處置家屬善后工作,建議免于處罰。
??? 六、事故防范和整改措施
為防范類似事故再次發(fā)生,督促有關(guān)單位落實如下整改措施:
1、施工單位尚孺公司應(yīng)深刻吸取本次事故教訓,認真查找安全生產(chǎn)管理方面存在的不足,不斷完善單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強監(jiān)督從業(yè)人員按照安全生產(chǎn)規(guī)章制度或操作規(guī)程上崗作業(yè),確保安全措施的落實后方可按規(guī)定進行作業(yè);完善各類應(yīng)急救援預(yù)案的編寫和演練工作,真正做到能及時有效的制止和糾正冒險作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為。
2、加強通信工程光纜施工相關(guān)企業(yè)和人員的安全教育培訓,建立并嚴格執(zhí)行相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)范,落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任。
3、園區(qū)相關(guān)部門對地下管道施工項目進行一次安全生產(chǎn)大排查,嚴格落實相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)程,及時發(fā)現(xiàn)隱患,并整改落實,杜絕此類事故再次發(fā)生。
???????????
?
?