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核工業(yè)井巷建設(shè)公司獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程2標(biāo)段“5·10”一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告

2015年5月10日13時(shí)40分許,核工業(yè)井巷建設(shè)公司獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)2標(biāo)段項(xiàng)目部在蓮都區(qū)塔下防洪墻進(jìn)行施工作業(yè)時(shí),發(fā)生一起淹溺事故,造成一名施工人員死亡。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第 493號(hào))和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(浙江省人民政府令第 310號(hào)),蓮都區(qū)安監(jiān)局接到事故報(bào)告后,立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并向蓮都區(qū)政府及上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告。受區(qū)政府委托,區(qū)安監(jiān)局代表區(qū)政府牽頭組織區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)政府法制辦、紫金街道辦事處依法組成事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)針對(duì)事故原因及暴露出來的問題,提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位基本概況

核工業(yè)井巷建設(shè)公司位于浙江省湖州市環(huán)渚路666號(hào)四樓,1992年7月注冊(cè)成立,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)是國(guó)有企業(yè),營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):330500000002542,法定代表人梅冰,一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目:市政公用工程施工總承包壹級(jí),房屋建筑工程施工總承包貳級(jí),水利水電工程施工總承包貳級(jí),礦山工程施工總承包貳級(jí),地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí),土石方工程專業(yè)承包壹級(jí),爆破與拆除工程專業(yè)承包壹級(jí),隧道工程專業(yè)承包壹級(jí),水工隧洞工程專業(yè)承包壹級(jí),地質(zhì)災(zāi)害治理甲級(jí)施工,垃圾清掃,建筑材料、機(jī)械設(shè)備(除汽車)銷售;公司現(xiàn)有員工1300多名。

(二)工程概況和合同簽訂情況

獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)建設(shè)單位為麗水市水利發(fā)展有限公司,該工程在2015年1月27日通過公開招投標(biāo),由浙江省水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)院中標(biāo),麗水市水利發(fā)展有限公司和浙江省水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)院于2015年2月13日在麗水簽訂獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)EPC總承包合同(EPC包括設(shè)計(jì)、采購(gòu)、施工,編號(hào):17號(hào))。工程總投資2.069億元,于2015年3月開始施工,預(yù)計(jì)2016年2月底完工。整個(gè)工程又分麗陽(yáng)坑閘站工程、前山泵站工程、塔下閘工程、塔下防洪墻工程、蘆埠坑整治工程,其中麗陽(yáng)坑閘站工程、前山泵站工程為1標(biāo)段項(xiàng)目;塔下閘工程、塔下防洪墻工程、蘆埠坑整治工程為2標(biāo)段項(xiàng)目。浙江省水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)院中標(biāo)后通過邀請(qǐng)招標(biāo),將2標(biāo)段項(xiàng)目承包給核工業(yè)井巷建設(shè)公司施工,雙方于2015年2月簽訂施工承包合同(編號(hào):LSYJDXB-SG-02)。該工程監(jiān)理單位是浙江廣川工程咨詢有限公司,麗水市水利發(fā)展有限公司和浙江廣川工程咨詢有限公司于2015年2月簽訂獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)施工監(jiān)理合同(編號(hào):26號(hào))。

(三)發(fā)生淹溺區(qū)域的情況

核工業(yè)井巷建設(shè)公司于2015年3月成立了獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)2標(biāo)段項(xiàng)目部,并組織人員進(jìn)場(chǎng)施工。發(fā)生淹溺區(qū)域?qū)儆讵?dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程2標(biāo)段的塔下防洪墻的分工程,位于蓮都區(qū)塔下330國(guó)道旁邊和麗水中國(guó)海事局門口的避風(fēng)港水域,目前項(xiàng)目部正進(jìn)行塔下防洪墻的施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援和善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2015年5月10日下午,獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)2標(biāo)段項(xiàng)目部十余名工人在塔下防洪墻進(jìn)行拆裝模板作業(yè)。根據(jù)班組的分工,班組長(zhǎng)劉敏豐、工人陳必文、楊順龍、劉品高四人在塔下防洪墻的外側(cè)架子上拆模板,其他人員在330國(guó)道防洪墻的內(nèi)側(cè)進(jìn)行裝模。到了13時(shí)40分許,站在防洪墻外側(cè)架子上作業(yè)的班組長(zhǎng)劉敏豐突然看到前方避風(fēng)港水域飄著一塊紅色的模板,邊上有一人落水下沉并揮手求救,馬上大叫“有人落水趕快救人?!?/p>

(二)事故救援情況

聽到劉敏豐的叫聲,有人報(bào)警并向119、120求救,工人陳金芳、江軍法等三人先后下水救人,三人在水里找了十幾分鐘沒有找到人,最后由于體力不支上岸。陳金芳和江軍法上岸時(shí),發(fā)現(xiàn)下水的岸邊有工友陳必文的衣服和安全帽。過了一會(huì),110、120、119、的救援人員也陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援,下午16時(shí)許,溺水者被打撈上岸,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)法醫(yī)確認(rèn)落水者因溺水已經(jīng)死亡,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)人員和家屬確認(rèn)死者為項(xiàng)目部的工人陳必文。

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后,核工業(yè)井巷建設(shè)公司項(xiàng)目經(jīng)理晏新平向公司和總承包單位匯報(bào)事故情況,并通知陳必文家屬。2015年5月13日,晏新平代表核工業(yè)井巷建設(shè)公司與陳必文家屬簽訂賠償協(xié)議,死者遺體于5月18日在縉云縣殯儀館火化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

核工業(yè)井巷建設(shè)公司獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)2標(biāo)段“5·10”一般淹溺事故造成一人死亡。

死者:陳必文,男、漢族、1969年出生,家住浙江省縉云縣東渡鎮(zhèn)兆岸村兆南27號(hào),公民身份號(hào)碼:33252619690707171X。

核工業(yè)井巷建設(shè)公司獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)2標(biāo)段“5·10”一般淹溺事故直接經(jīng)濟(jì)損失110萬(wàn)元(不包括事故罰款費(fèi)用)。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

陳必文安全意識(shí)淡薄,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)隱患危險(xiǎn)性估計(jì)不足,在施工作業(yè)期間未穿救生衣,擅自冒險(xiǎn)下水打撈模板,導(dǎo)致溺水死亡。

(二)間接原因

1、核工業(yè)井巷建設(shè)公司班組長(zhǎng)劉敏豐責(zé)任心不強(qiáng),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工人員擅自下水行為。

2、核工業(yè)井巷建設(shè)公司項(xiàng)目部管理人員對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位,未有效督促施工人員采取必要的安全防護(hù)措施,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力。

3、核工業(yè)井巷建設(shè)公司主要負(fù)責(zé)人梅冰應(yīng)對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。

4、核工業(yè)井巷建設(shè)公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促工人有效落實(shí)安全管理規(guī)定,對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,作業(yè)人員缺乏必要的自我防護(hù)意識(shí)。

5、浙江省水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)院獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)總承包項(xiàng)目部管理人員對(duì)承包單位消除生產(chǎn)安全事故隱患督促、落實(shí)不到位。

事故性質(zhì):根據(jù)對(duì)事故發(fā)生的原因分析,調(diào)查組認(rèn)為本起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、工人陳必文安全意識(shí)淡薄,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)隱患危險(xiǎn)性估計(jì)不足,在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下擅自下水打撈模板施工作業(yè),直接導(dǎo)致事故的發(fā)生,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在此次事故中已死亡,建議不予追究相關(guān)責(zé)任。

2、核工業(yè)井巷建設(shè)公司班組長(zhǎng)劉敏豐責(zé)任心不強(qiáng),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工人員擅自下水行為,對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任,建議根據(jù)本公司的相關(guān)制度對(duì)其進(jìn)行處理。

3、核工業(yè)井巷建設(shè)公司項(xiàng)目部管理人員對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位,未有效督促施工人員采取必要的安全防護(hù)措施,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議根據(jù)公司規(guī)定對(duì)項(xiàng)目部相關(guān)人員進(jìn)行處理。

4、核工業(yè)井巷建設(shè)公司法定代表人梅冰應(yīng)對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。

5、核工業(yè)井巷建設(shè)公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促工人有效落實(shí)安全管理規(guī)定,對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,作業(yè)人員缺乏必要的自我防護(hù)意識(shí)。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予該公司行政處罰。

6、浙江省水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)院獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)總承包項(xiàng)目部管理人員對(duì)承包單位消除生產(chǎn)安全事故隱患督促、落實(shí)不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議根據(jù)本單位的相關(guān)制度對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予處理。

六、事故防范和整改措施

1、核工業(yè)井巷建設(shè)公司及其主要負(fù)責(zé)人梅冰要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求,切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),提高工人安全生產(chǎn)意識(shí)及自我保護(hù)能力,加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的督促、檢查力度。及時(shí)落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告提出的處理建議,并將整改情況書面報(bào)告蓮都區(qū)安監(jiān)部門及行業(yè)監(jiān)管部門。

2、浙江省水利水電勘測(cè)院獨(dú)流入海麗水市大溪治理補(bǔ)充工程(麗水市城區(qū)出險(xiǎn)應(yīng)急閉合工程)總承包項(xiàng)目部要切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),有效督促、落實(shí)對(duì)施工單位消除事故隱患,要加強(qiáng)對(duì)承包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度,對(duì)無(wú)視安全生產(chǎn)、不按要求擅自施工的行為要堅(jiān)決予以糾正和處理,確保施工單位生產(chǎn)安全。

3、浙江廣川工程咨詢有限公司要按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理,加強(qiáng)對(duì)工程安全的監(jiān)督檢查力度,及時(shí)督促施工單位落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任制,確保監(jiān)理工程的文明施工、安全生產(chǎn)。

4、麗水市水利局、紫金街道辦事處要牢固樹立安全發(fā)展的理念,堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線,按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求,切實(shí)履行管理職責(zé),落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)在建工程項(xiàng)目的安全檢查,健全隱患排查治理體系,建立安全預(yù)防控制體系,提升安全生產(chǎn)治理能力,確保生產(chǎn)安全。