2012年8月16日約01：40，馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司所屬“馬和渡104” 船在長江上從馬鞍山市開往和縣途中翻沉，造成11人死亡、4人失蹤，實載5輛貨車、3輛轎車、1輛電瓶車、1輛電動三輪車隨船沉沒的重大安全事故。
??????? 事故發(fā)生后，交通運輸部、安徽省委省政府領導高度重視，對事故搜救、調(diào)查及善后處理工作作出重要批示。
??????? 根據(jù)部、省領導的批示和《安全生產(chǎn)法》、《內(nèi)河交通安全管理條例》、《內(nèi)河交通事故調(diào)查處理規(guī)定》等相關法律法規(guī)規(guī)定，交通運輸部與安徽省人民政府聯(lián)合成立了事故調(diào)查組及時開展了事故調(diào)查。
??????? 經(jīng)過調(diào)查取證和專家分析、鑒定，按照“四不放過”的原則，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關責任人的處理意見和防范措施建議。
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故船舶概況
??????? 1.船舶主要技術數(shù)據(jù)
??????? 船? 名
??????? 馬和渡104
??????? 船籍港
??????? 馬鞍山
??????? 國? 籍
??????? 中國
??????? 船舶種類
??????? 汽車渡船
??????? 建造完工日期
??????? 1992年09月01日
??????? 船舶制造廠
??????? 江蘇江楊船廠
??????? 改建日期
??????? 無
??????? 船舶改建廠
??????? 無
??????? 總? 長
??????? 53.00米
??????? 船? 寬
??????? 12.00米
??????? 型? 深
??????? 2.40米
??????? 滿/空載吃水
??????? 1.600米/1.200米
??????? 總噸位
??????? 446
??????? 凈噸位
??????? 250
??????? 滿載排水量
??????? 373.000噸
??????? 空載排水量
??????? 210.000噸
??????? 主機功率
??????? 183.75千瓦×2
??????? 主機型號/類型
??????? 6160-13/柴油機
??????? 船舶所有人/經(jīng)營人
??????? 馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司
??????? 2.船舶證書
??????? 1）船舶國籍證書：登記號碼/121209000118；發(fā)證機關/中華人民共和國蕪湖海事局；發(fā)證日期/2009年05月12日；證書有效期/2014年05月05日止。
??????? 2）內(nèi)河船舶檢驗證書簿：船檢登記號/1992C2301048，發(fā)證機關/安徽省皖江船舶檢驗局，發(fā)證日期/2010年05月17日。
??????? 3）內(nèi)河船舶適航證書：發(fā)證機關/安徽省皖江船舶檢驗局；發(fā)證日期/2011年05月05日；證書有效期/2012年08月20日。
??????? 4）船舶營業(yè)運輸證書：編號/皖SN(2010)03汽渡-1704，發(fā)證機關/安徽省港航管理局；發(fā)證日期/2010年09月27日；證書有效期/2013年09月26日。
??????? 馬和渡104《船舶營業(yè)運輸證》（編號皖SN[2010]03汽渡-1704）許可經(jīng)營范圍為省內(nèi)水路旅客運輸（馬鞍山貓子山-和縣石跋河），有效期至2013年9月26日，年審有效期至2012年4月30日。
??????? 3.當班船員
??????? 經(jīng)查，事發(fā)時“馬和渡104”輪實際在船船員5人，在船船員分別為“大副”張義（持二類船長職務適任證書）、“舵工”時軍（持三等駕駛員職務適任證書）、水手蘇東強、輪機長趙周安（持二類輪機長職務適任證書）、“加油工”張仁松（持三等輪機員職務適任證書）。事發(fā)時，在船船員滿足最低安全配員規(guī)則及有關要求。
??????? （二）事發(fā)水域通航環(huán)境
??????? 1.水文
??????? 事發(fā)水域?qū)匍L江下游感潮河段，河川徑流既受上游來水影響，又受下游潮汐影響，水流特性位于潮流界和潮區(qū)界之間。馬鞍山水文局提供資料：事發(fā)當日01：40時長江馬鞍山水位站潮位9.12米，落潮。事發(fā)當日蕪湖水位7.67米（落），南京水位6.25米（落）；事發(fā)時，事發(fā)地水流平順，流速約1.5-1.8米/秒。
??????? 2.氣象
??????? 據(jù)馬鞍山市氣象臺資料：事故水域所在地馬鞍山地區(qū) 8月16日0000～0200時，多云，能見度3.3公里至3.6公里，氣溫25.8～30.4℃，東北風1.6-2.7米/秒，相對濕度82-84%。事發(fā)時，該水域多云，東北風2-3級，微浪，能見度良好。
??????? 3.航道
??????? 事發(fā)地位于長江干線馬鞍山段小黃洲尾與新生洲洲頭之間水域，小黃洲、新生洲和新濟洲將長江干線分為南北兩汊。馬和汽渡渡線穿越馬鞍山水道、小黃洲尾至新生洲頭之間水域及烏江水道。小黃洲與新生洲之間有淺梗，馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司在小黃洲尾與新生洲頭之間開通馬和汽渡專用航道，在新生洲洲頭設有馬汽渡（1）專用浮，枯水期該專用航道需疏浚作業(yè)。
??????? 事發(fā)水域附近航標正常。
??????? 4.通航秩序
??????? 事發(fā)前后馬鞍山水道、烏江水道船舶密度、通航秩序正常；馬和汽渡專用航道無其他船舶航行，通航秩序正常。
??????? （三）事故相關單位情況
??????? 1．馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司
??????? 1）公司概況
??????? 馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司（以下簡稱“馬和汽車輪渡有限公司”）為“馬和渡104”輪所有人、經(jīng)營人，其前身為為馬鞍山市-和縣汽車輪渡管理處，隸屬于原馬鞍山市交通局。
??????? 2008年11月，馬鞍山市-和縣汽車輪渡管理處轉企改制。改制后，公司人、財、物及業(yè)務管理由長運集團負責，黨群關系暫掛管在馬鞍山市交通運輸局。公司設有安全部、機料部、財務部、綜合部、工會等五個部門。公司許可經(jīng)營項目為旅客運輸（省內(nèi)水陸旅客運輸，馬鞍山貓子山—和縣石跋河）。公司《水路運輸許可證》(交皖XK0004)于 2010年9月27日由安徽省港航管理局換發(fā)，主營馬鞍山貓子山至和縣石跋河旅客運輸，有效期至2013年9月26日。
??????? 公司現(xiàn)經(jīng)營7艘汽車渡船，分別為馬和渡101、馬和渡102、馬和渡103、馬和渡104、馬和渡105、馬和渡106、馬和渡107，航線均為馬鞍山—石跋河渡線。
??????? 2012年3月23日，馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司經(jīng)馬鞍山市質(zhì)量技術監(jiān)督局批準，取得中華人民共和國組織機構代碼：68208573-3。
??????? 2）公司安全管理
??????? 公司總經(jīng)理為安全生產(chǎn)第一責任人，兩名副總經(jīng)理負責渡運安全和站務安全管理。其中一名副總經(jīng)理分工負責船舶渡運生產(chǎn)及安全管理，分管安全運營部、各渡船和機料部；一名副總經(jīng)理負責南北站碼頭生產(chǎn)及安全管理。
??????? 安全運營部
??????? 設有經(jīng)理、安全監(jiān)督員、文員等職位并有職責分工，負責人夏小金。公司制度規(guī)定：安全運營部負責公司安全生產(chǎn)的組織、檢查、考核，制定并檢查各項管理制度的落實情況，對生產(chǎn)一線的安全隱患進行排查督促整改。
??????? 馬和渡104輪
??????? 設有船長、大副、輪機長、大管輪、加油工、水手崗位，船長苗德湘。公司制度規(guī)定：船長負責全船的安全生產(chǎn)工作；當班大副負責本班渡運安全生產(chǎn)；水手兼任安全員，負責安全合理地裝載車輛，配載過程中，要保持渡船平衡，提醒駕駛人員拉好手剎。
??????? 南北站碼頭
??????? 設有站長、站務班長、售票員、放車員崗位。其中南站站長為蔣振宇。公司制度規(guī)定：南北站主要做好本班船舶調(diào)度、待渡車輛秩序管理和待渡區(qū)內(nèi)載重車輛放車前的配載準備工作。
??????? 2011年之前公司設有稽查大隊，主要職責是協(xié)助放車人員控制放車速度；監(jiān)管反道閘口，禁止任何車輛反道行駛；督促客車旅客全部下車進入人行道。2011年稽查大隊撤銷，其職責由南北站碼頭當班班長承擔。
??????? 公司安全管理制度、崗位職責和應急預案相對健全。公司每年組織一次專項安全培訓，同時利用有關安全會議對中層干部、專職安全管理人員和公司中高級船員進行安全教育。
??????? 馬和渡104輪每月19日前后定期進行月度保養(yǎng)，保養(yǎng)記錄比較完善。事故發(fā)生前船舶于7月18日進行月度保養(yǎng)。
??????? 事故與隱患
??????? 馬和汽車輪渡有限公司在2011年6月份前內(nèi)部安全管理比較嚴格，隨后出現(xiàn)明顯滑坡；2012年上半年已顯現(xiàn)事故多發(fā)苗頭，但公司管理層未給予高度重視，僅在安全會議提出整改要求，并未認真組織落實。事發(fā)前公司的安全崗位管理、車輛過渡秩序管理、船舶安全管理混亂。
??????? 渡口管理
??????? 馬和汽渡渡線為右岸馬鞍山貓子山至左岸和縣石跋河，航程約3.1公里，馬和汽渡渡線是206省道馬鞍山與和縣的連接線。隨著地方行政區(qū)域的劃轉，和縣劃歸馬鞍山市行政區(qū)劃后，過江旅客、車輛明顯增多。馬和汽渡汽車過渡主要環(huán)節(jié)包括：稱重、購票、待渡、上船等。主要流程為：車輛到達渡口地磅稱重，購票后進入待渡區(qū)；汽車渡船到達后放車員對待渡區(qū)車輛驗票放行，期間按公司規(guī)定需掌握放行車輛的實際重量配載渡船；車輛到達汽車渡船后，甲板水手指揮車輛?？?。
??????? 公司要求，汽車渡船營運時，站長、調(diào)度、售票員、放車員、稽查員須在崗。各崗位主要職責為：站長全面負責碼頭及渡運安全，調(diào)度負責船舶調(diào)度工作，售票員負責車輛計重、賣票，放車員負責車輛驗票、放行并掌握船舶配載，稽查員維護碼頭秩序、防止上船車輛反道（汽車出口道路）行駛上船并協(xié)助放車人員放行車輛
??????? 汽車渡船運行
??????? 馬和汽渡汽車渡船分分5種班次，公司規(guī)定：各班次當班船員當班日需24小時在船，本班次結束后休息48小時。公司為每艘汽車渡船配備3班船員，各班船員上述5種班次每月各上2班，即每班船員每月上班10天，休息20天（公司汽車渡船2012年8月班次見附件4）。
??????????? 按公司有關文件規(guī)定，事發(fā)班次在船船員主要職責為：大副負責渡運安全，嚴禁超載，保持船舶平穩(wěn)性，航行中負責瞭望；舵工負責操舵；輪機長負責巡視機艙，保持主輔機正常運轉；水手負責裝車，機工負責巡視機艙，協(xié)助水手裝車。
??????? 汽車渡船在南岸渡口裝車完畢離泊后通常作法為：駕駛員由南操作臺換至北操作臺操作車、舵，以船舶左首側跳板吊臂為參照點，吊向烏江水道7號紅浮穿越馬鞍山水道，平馬汽渡（1）專用?。ㄖ闷溆谟蚁希┯肄D向駛向北岸渡口。正常航行時，主機常車轉速約850轉/分，航速約11千米/小時；慢車時主機轉速約750轉/分，航速約8千米/小時。
??????? 3）問題與隱患
??????? 制度落實不到位
??????? 經(jīng)查，事故暴露馬和汽車輪渡有限公司多項安全制度未落實到位。放車員未按要求查驗過江車輛票據(jù)，控制上渡車輛噸位；甲板裝車指揮人員未做到均勻裝載，船舶開航時左傾明顯，同時也未按照公司要求對車輛支墊三角木；當班大付未按職責規(guī)定開航前檢查本船舶適航性能，南站當班班長未維護渡區(qū)秩序，5臺汽車未按規(guī)定路線上船。
??????? 制度設計不合理
??????? 馬和汽車輪渡有限公司經(jīng)馬鞍山市人社局批準，執(zhí)行不定時工作制和綜合計算工時工作制。船員及部分岸上工作人員實行值一休二制，最長值班時間達24小時。事發(fā)當天，104船當班船員在船連續(xù)工作已達17.5小時；該公司南站共有12人，每天安排2人值班24小時，其中放車員崗位共3人，每班放車員僅1人，崗位配比不當。
??????? 公司經(jīng)營實行船員效益提成與船舶裝載量掛鉤，導致部分船舶、船員存在重效益、輕安全。
??????? 當班人員不在崗
??????? 事發(fā)航次時，南站當班人員3人中2人休息，僅1人負責放車與收費；馬和渡104輪在船船員5人3人休息，僅“舵工”時軍與加油工張仁松值班；崗位人員缺失以致職責無法有效履行。
??????? 崗位培訓不到位
??????? 公司未對船舶配積載等關鍵性崗位開展專項培訓，甲板積載指揮人員憑工作經(jīng)驗積累；公司培訓次數(shù)偏少、培訓面偏窄；公司部分船員、放車員未參加過專門的安全業(yè)務培訓，104號船長苗德湘等部分人員不知曉自身的安全管理職責。
??????? 2. 馬鞍山長運控股集團有限公司
??????? 馬鞍山長運控股集團有限公司（以下簡稱“長運集團”），成立于2002年5月13日，非公有制獨立企業(yè)法人，公司地址馬鞍山市花山區(qū)雨山東路123號，現(xiàn)任董事長、總經(jīng)理王時海。
??????? 長運集團設有安委會，董事長、總經(jīng)理王時海兼任安委會主任，分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理兼任安委會副主任，安全機務部等長運集團相關內(nèi)設機構負責人及下屬二級單位分管領導為安委會成員。
??????? 總體看，長運集團領導班子對安全工作較為重視，安全管理組織和制度相對健全。但長運集團對馬和輪渡存在的安全問題整改措施與力度不夠，未能及時、有效督促馬和汽車輪渡有限公司整改渡運安全隱患。
??????? 3.馬鞍山市人民政府
??????? 馬鞍山市人民政府每年與市交通運輸局等相關部門簽定安全生產(chǎn)責任狀，落實安全管理責任。2012年5月29日至31日，市政府安委會督查組對馬和汽車輪渡有限公司等重點企業(yè)開展了安全生產(chǎn)大檢查、安全隱患大排查、“打非治違”專項行動和安全生產(chǎn)標準化建設工作等情況督查。
??????? 4.安徽馬鞍山慈湖高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會
??????? 安徽馬鞍山慈湖高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會（以下簡稱“慈湖高新區(qū)管委會”）系馬鞍山市政府派出機構，與轄區(qū)企業(yè)馬和汽渡公司簽訂了安全管理責任書，建立了安全管理檔案，制定了年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃并進行了多次安全檢查、督促整改，督促企業(yè)落實主體責任。
??????? 自2009以來，慈湖高新區(qū)管委會按照屬地管理原則與馬和輪渡公司主要負責人簽訂了年度安全生產(chǎn)目標管理責任書，年終對馬和輪渡公司進行考核、獎懲。按時主持召開高新區(qū)年度安全生產(chǎn)工作會議及季度安委會，馬和輪渡公司安全生產(chǎn)負責人作為區(qū)內(nèi)企業(yè)參加了會議。對馬和汽渡公司建立了安全生產(chǎn)管理檔案，對該企業(yè)基本情況、規(guī)章制度、責任制及應急預案進行了備案。
??????? 5.馬鞍山市交通運輸局
??????? 馬鞍山市交通運輸局與長運集團簽訂安全生產(chǎn)目標責任書，落實水上交通安全管理責任。該局編制了馬鞍山水上搜救應急預案，2012年，該局在“客運安全年”活動中，能定期對馬和汽車輪渡有限公司進行安全檢查；為緩解馬和汽車輪渡船舶老舊的壓力，2012年協(xié)助籌措資金定購了1艘新渡船。
??????? 6.安徽省馬鞍山市港航管理局
??????? 2009年11月，安徽省馬鞍山市港航管理局（以下簡稱“馬鞍山市港航管理局”）對馬和汽車輪渡有限公司提供的材料進行審核，依據(jù)《中華人民共和國水路運輸管理條例》、《國內(nèi)水路運輸資質(zhì)管理規(guī)定》等法律、法規(guī)受理了該企業(yè)的水路運輸許可申請，主要審核該企業(yè)遞交的經(jīng)營范圍、運力規(guī)模、組織機構、安全管理制度、專職人員配備、 船舶靠泊、旅客上下等服務設施等資料是否符合規(guī)定。馬和汽車輪渡有限公司《水路運輸許可證》發(fā)放符合相關標準與程序，年審有效期至2012年4月30日。
??????? 2012年2月28日，馬和汽車輪渡有限公司向馬鞍山市港航管理局提交《企業(yè)年度核查報告書》，2012年5月8日通過馬鞍山市港航管理局對企業(yè)核查。由于公司未提供齊全馬和渡104輪船舶檢驗證書、國籍證書、所有權登記證書、船員聘用合同、相應等級船舶船員適任證書等材料，馬和渡104輪船舶的年度核查未通過，馬鞍山市港航管理局未予年審。7月25日，馬鞍山市港航局工作人員電話催辦，經(jīng)辦人答復馬上來辦，但至事故發(fā)生時仍未辦理。