*年*月*日21：30時許，某省某集團(tuán)有限公司所有、某縣海運(yùn)公司經(jīng)營的“***”輪，在該縣港海域擱淺沉沒，船上12名船員，1人獲救，9人死亡，2人下落不明，直接經(jīng)濟(jì)損失約270多萬元，構(gòu)成重大事故。
　　
　　一、事故情況及經(jīng)過
　　
　　1．“***”輪船舶概況
　　
　　該船舶總長71m，型寬11m，型深3．55m，總噸776t，凈噸435t，載重1200t，鋼質(zhì)貨船，橫骨架式結(jié)構(gòu)，1貨艙，限5級風(fēng)以下航行。救生設(shè)備：*型氣脹式救生筏2只?！?**”輪原是一艘1000t級長江非動力駁船，后改建為自航貨船，再后來改建成集裝箱艙船，再又改裝為通艙散貨船。
　　
　　2．救生筏概況
　　
　　“***”輪所配兩只救生筏，由某救生設(shè)備廠制造，為單浮胎漁用簡易筏(目前該型式救生筏已為淘汰產(chǎn)品)，該救生筏使用說明書中注明：可供海洋捕撈的漁業(yè)船舶作救生配備之用。據(jù)該廠介紹，該型式救生筏只能用于近海漁業(yè)捕撈船，絕對不能用于其他船上。
　　
　　“***”輪所配兩只救生筏最后一次打開檢驗(yàn)日期是×年×月×日，由某市氣脹式救生筏檢修站檢驗(yàn)。
　　
　　3．事故發(fā)生時的自然條件
　　
　　(1)**氣象臺天氣預(yù)報(bào)：事故前一天有雨，東到東南風(fēng)6級，下午轉(zhuǎn)北到東北風(fēng)6～7級逐漸增強(qiáng)到7～8級，中到大浪轉(zhuǎn)巨浪。當(dāng)日有雨，北到西北風(fēng)7～8級，次日轉(zhuǎn)6～7級，巨浪轉(zhuǎn)大浪。
　　
　　(2)該縣氣象局合德地區(qū)測站(離海港約20km)天氣實(shí)況記錄(地面氣象觀測資料)：事故前一天23：40時至當(dāng)日20：00時，陰有雨，雨量中等，降水量27．7mm，最低溫度5．4℃，東到東南風(fēng)4級，最大8級；當(dāng)日20：00時至次日15：30，降水量8．3mm，最低溫度4．1℃，東南風(fēng)3級，下午轉(zhuǎn)西北風(fēng)4級，最大8級(注：沿海風(fēng)力比內(nèi)陸風(fēng)力一般大1～2級)。
　　
　　(3)據(jù)在事故現(xiàn)場的救援輪提供：當(dāng)日晚東南風(fēng)8～9級，陣風(fēng)10級，海浪很大(估計(jì)大到巨浪)。
　　
　　(4)潮汐情況。事故前一天，高潮是18：16，潮高215cm。當(dāng)日：高潮時為06：19／19：14，潮高224cm／228cm；低潮時為13：51時，潮高61cm。
　　
　　(5)港口航道、航標(biāo)。該港位于某省沿海中部，*河入海處，是一個典型的淤泥質(zhì)海岸上的河口港，河口有一定范圍較大的攔門沙，是影響進(jìn)出港船舶航行安全的主要因素。該港口人海航道長約8．1海里，其中攔門沙段航道較淺，海圖水深不足1m，最淺段東西長約1海里，千噸級船舶進(jìn)出港需要乘高潮。此外，攔門沙航道水深情況因風(fēng)流影響而變化較大。
　　
　　該港原設(shè)有浮標(biāo)5座(1號浮至5號浮)。事故發(fā)生時，5座浮標(biāo)中僅存1號浮和4號浮，均已不發(fā)光，2號浮、3號浮和5號浮已漂失。
　　
　　4．事故經(jīng)過
　　
　　“***”輪事故前2日約24：00時載755t煤從某港返回當(dāng)?shù)馗?，吃水?．6m、后2．7m，未封艙(貨艙敞開)，航速5～6節(jié)，船上共有船員12人。
　　
　　前一天傍晚，“***”輪趁當(dāng)晚高潮進(jìn)該港過程中，因船舶轉(zhuǎn)向稍晚而在3號浮附近擱淺，未能進(jìn)港，退回1號浮拋錨。夜里，海上風(fēng)浪增大，船有搖晃。
　　
　　當(dāng)日03：30，該傳輸線再次進(jìn)港。當(dāng)時海面風(fēng)雨交加，東南風(fēng)，風(fēng)力6～7級，漲潮南流。該輪在進(jìn)港過程中，因受風(fēng)流影響，航速很慢，船舶操作困難，漸向北偏，后被風(fēng)浪推向淺灘，在接近3號浮位置處擱淺，拋右錨。
　　
　　06：25，該輪告公司，船已擱淺，請求公司派一空船來拖一下。
　　
　　07：30，該傳輸線受風(fēng)流(高潮后轉(zhuǎn)北流)影響，向北走錨，又拋?zhàn)箦^，全車頂風(fēng)，右舵，仍無法控制住船位，船仍向北移動。之前，船員曾試圖封艙，但因風(fēng)浪大未成功。
　　
　　07：40，船被風(fēng)浪推至2號浮位置。
　　
　　08：00，該輪發(fā)生強(qiáng)烈搖擺，大浪撞擊飛進(jìn)煤艙左側(cè)。
　　
　　08：20，該輪被風(fēng)浪推至1號浮附近。
　　
　　08：45，“***”輪左舷梯被浪打掉。
　　
　　10：00時，風(fēng)浪加大，“***”輪煤艙進(jìn)水增多，船發(fā)生左傾。船長要求公司派漁船前往救援接人。公司接報(bào)后，派人在港內(nèi)聯(lián)系過多條漁船，都因風(fēng)大浪急，無法前往救援。在港海輪受潮水限制也無法出港救援。
　　
　　12：30時，“***”輪再次向公司報(bào)告：請公司速派漁輪接人。
　　
　　從15：00至16：00，“***”輪繼續(xù)向左舷傾斜，貨艙里積水很多，船長命船員將兩只救生筏抬至駕駛臺右側(cè)二層甲板。
　　
　　17：30，看見救援輪出來，“***”輪開始起錨。當(dāng)左錨離底后起右錨，錨機(jī)停電。隨后，主機(jī)、輔機(jī)又相繼停止工作(后清洗油道，主機(jī)又恢復(fù)了正常)，船長即命啟用應(yīng)急發(fā)電機(jī)照明。
　　
　　17：45，救援輪抵達(dá)“***”輪附近，但因風(fēng)浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，只好在離“***”輪1海里左右處拋錨。看見救援輪無法接近，又無漁船前來，“***”輪船長向公司要求登筏棄船。
　　
　　21：00，“***”輪船體向左傾斜嚴(yán)重，船長擔(dān)心船舶突然傾覆，于是決定打開救生筏，登筏。
　　
　　21：10，“***”輪船長再一次向公司要求離船。此時，“***”輪船員已在大副帶領(lǐng)下分成兩組，每組6人從右舷主甲板上開始分別登筏，船長劉某和水手王某最后登筏。當(dāng)王某兩手扒在船旁，腳已夠到筏時，聽到筏上有人喊“筏漏氣了”，王某立即爬回船上，接著看見筏很快沉下去，聽見另一只筏上也有人喊漏氣，看見筏也往下沉，并聽到有人叫救命。兩只筏沉?xí)r，扣在船上的繩子均未斷。
　　
　　21：30左右，“***”輪由于貨艙大量進(jìn)水而沉沒。
　　
　　21：40左右，王某向救援輪報(bào)告：“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了，船上就剩我1人。”王某通報(bào)情況后，發(fā)現(xiàn)船舷也上水了，于是設(shè)法進(jìn)入海圖室，等待救助。
　　
　　22：30左右，王某發(fā)現(xiàn)西邊偏北方向的岸邊有兩顆紅光降落傘，立即將情況報(bào)告了救援輪。救援輪接報(bào)后，將情況報(bào)告了公司。公司立即指示巡邏隊(duì)趕往某電廠煤炭場方向查找，一直尋找到天亮，因雨夜、浪大、灘廣，沒有發(fā)現(xiàn)救生筏和落水人員。
　　
　　24：00左右，王某最后一次與救援輪通話稱：“我現(xiàn)在海圖室里，請你們快想辦法救我，高頻快沒電了”。
　　
　　7日06：20，“某號”輪出海救助王某，07：00，將王某救下。

　5．事故損失情況
　　
　　“***”輪擱淺沉沒事故造成“***”輪船舶沉沒、貨物全損，11名船員遇難(9人死亡，2人下落不明)，直接經(jīng)濟(jì)損失(不含搜尋救助費(fèi)用)人民幣272．8892萬元。
　　
　　6．救助經(jīng)過
　　
　　事故當(dāng)日06：25，船運(yùn)公司接到“***”輪擱淺請求派船救助的報(bào)告。14：20，該港務(wù)局和公司領(lǐng)導(dǎo)研究決定設(shè)法讓救援輪即刻靠泊卸煤載出海救助，派有經(jīng)驗(yàn)的船長支援“救援輪”船長工作，配足營救物資。16：50，救援輪在碼頭減載后出海救援。17：45，救援輪抵達(dá)“***”輪附近，但因風(fēng)浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，于19：00在離“***”輪1海里左右處拋錨。21：40左右，救援輪接到王某報(bào)告“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了，船上就剩我1人”，立即向“***”輪靠攏。23：20，救援輪靠近“***”輪，兩船相距很近，因水淺無法再靠近，救援輪3次發(fā)射拋繩器，但終因風(fēng)浪大，加之視線不清，未找到“***”輪上，隨后救援輪又將船上的一只救生筏放入水中，并在現(xiàn)場搜尋。
　　
　　“***”輪遇險(xiǎn)后，各級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門非常重視，迅速展開對遇險(xiǎn)船員的搜尋救助工作。本次救助共歷時7天，動用飛機(jī)2架次、海船9艘186個航次、漁輪25艘6340人次。使1名船員獲救，并搜尋到9具尸體和船舶證書。
　　
　　二、事故原因
　　
　　1．船舶始終未封艙是導(dǎo)致“***”輪沉沒的直接原因
　　
　　“***”輪平時就存在著航行經(jīng)常不按規(guī)定封艙的情況。此次事故發(fā)生前，“***”輪從某港開航時又未按規(guī)定進(jìn)行封艙。航行途中，船長從天氣預(yù)報(bào)中得知將有大風(fēng)浪，也沒有安排船員封艙。特別是在事故前一日晚，該輪高潮進(jìn)港未果，必將在海上遭遇中雨和大風(fēng)事故。當(dāng)日早晨，該輪進(jìn)港過程中遭遇大風(fēng)浪時，船長叫船員封艙，但此時因風(fēng)浪太大，封艙已不可能。“***”輪未封貨艙，貨艙口在大風(fēng)浪和雨水中始終敞開，造成海水和雨水毫無阻擋進(jìn)人貨艙，致使船舶喪失浮力，直接導(dǎo)致了船舶左傾并最終沉沒。
　　
　　2．救生筏存在嚴(yán)重缺陷及棄船登筏時機(jī)不當(dāng)是造成“***”輪船員遇難的直接原因
　　
　　(1)某救生設(shè)備廠自開始生產(chǎn)該型救生筏至今，一直未取得該救生筏《船用產(chǎn)品型式認(rèn)可證書》，實(shí)際上不具備生產(chǎn)該型式救生筏資格?！?**”輪配備該型式救生筏，不符合ZC規(guī)范要求。
　　
　　(2)而某氣脹式救生筏檢修站主要從事海洋捕撈漁船氣脹式救生筏的檢修，沒有取得中華人民共和國船舶檢驗(yàn)局認(rèn)可證書，不具備為沿海貨物運(yùn)輸船舶配備的救生筏進(jìn)行檢驗(yàn)的資格，但該救生筏檢驗(yàn)站卻對“***”輪救生筏進(jìn)行了檢驗(yàn)，并且簽發(fā)了標(biāo)有“本站經(jīng)中華人民共和國船舶檢驗(yàn)局認(rèn)可字樣”的《氣脹救生筏檢修證明》。該檢修證明與ZC認(rèn)可的證書格式完全相同，使船舶檢驗(yàn)和船舶安檢人員在不熟知該站是否具有檢驗(yàn)資質(zhì)情況下，無法辨認(rèn)其有效性。
　　
　　由于船舶配備的救生筏屬漁用簡易救生筏，不符合規(guī)范要求，存在嚴(yán)重缺陷，船員登筏后即產(chǎn)生漏氣，直接導(dǎo)致11名船員落水遇難。
　　
　　另外，“***”輪遭遇風(fēng)浪特別是船舶左傾后，船員情緒不穩(wěn)定，心理恐慌，船長對遇險(xiǎn)形勢判斷失誤，認(rèn)為船舶會迅速傾覆，所以選擇了黑夜、風(fēng)大浪急時登筏棄船，棄船時機(jī)選擇不當(dāng)。
　　
　　3．天氣海況惡劣是造成“***”輪沉沒及船員遇難的客觀原因
　　
　　事故發(fā)生當(dāng)天的天氣海況為：中雨，風(fēng)力7～8級，陣風(fēng)10級，大浪到巨浪，最低氣溫4．1℃。惡劣的天氣海況致“***”輪當(dāng)日早晨第二次進(jìn)港過程中操縱困難，航速降低，船舶難以控制，導(dǎo)致再次擱淺。此后，盡管船舶拋錨開船抵抗風(fēng)浪；但長時間遭遇的狂風(fēng)巨浪已嚴(yán)重超過“***”輪的抗風(fēng)能力，使該輪在風(fēng)浪作用下走錨，甲板上浪、貨艙大量進(jìn)水，船舶傾斜，最終導(dǎo)致沉沒。
　　
　　惡劣的天氣海況使許多救助措施無法實(shí)施，直接導(dǎo)致救助成效不大。由于當(dāng)天風(fēng)大浪急、黑夜、天氣寒冷、水溫低，船員落水后體溫下降很快，無力自救；其他救助力量難以展開搜尋。

　4．港口通航環(huán)境差是造成“***”輪擱淺的客觀原因
　　
　　該港口門外是開敞式海域，既無擋風(fēng)遮浪的自然屏障，也沒有防波堤等防浪設(shè)施和避風(fēng)錨地，船舶無處避風(fēng)，加之流沙底質(zhì)，易發(fā)生船舶走錨。
　　
　　該港航道水深變化較大。因長時間未進(jìn)行測量，現(xiàn)可查到的最新水深資料是幾年前的，已不能反映目前水深的實(shí)際情況。由于該港攔門沙使乘高潮進(jìn)港船舶的進(jìn)港時間受到嚴(yán)格限制，又沒有真實(shí)反映目前水深情況的最新水深資料，加之大部分浮標(biāo)漂失(特別是作為船舶進(jìn)出港轉(zhuǎn)向最重要參照物的2號、3號浮標(biāo)的漂失)，僅存的浮標(biāo)又不發(fā)光，使船舶進(jìn)出該港十分困難。
　　
　　本次事故中，“***”輪兩次乘高潮進(jìn)港兩次擱淺，未能及時進(jìn)港導(dǎo)致在港口門外海上遭遇大風(fēng)浪。
　　
　　該港的通航環(huán)境也給此次救助工作帶來困難，大船因水淺無法出河口和靠近難，小船又因風(fēng)浪大而無法前往救助。因此，各方面雖投入了很大的力量，但成效不大。
　　
　　綜上所述，“***”輪擱淺沉沒事故的原因是該輪事故航次始終艙口敞開，加之氣象海況惡劣，甲板大量上浪，海水直接從艙口灌人大艙，造成船舶喪失穩(wěn)性傾側(cè)沉沒。因救生筏存在嚴(yán)重缺陷，船員在風(fēng)大浪急、黑夜下雨、天氣寒冷的情況下棄船登筏，筏體漏氣沉沒，造成登筏船員落水遇難?！?**”輪擱淺沉沒事故是一起重大水上交通責(zé)任事故。
　　
　　三、事故責(zé)任
　　
　　1．船長對造成“***”輪擱淺沉沒及船員遇難負(fù)主要責(zé)任
　　
　　(1)船長未按規(guī)定指揮船員進(jìn)行封艙，存在嚴(yán)重過失。船舶封艙是船舶保持風(fēng)雨密和浮力的前提，也是保證海上航行安全的條件和基礎(chǔ)。“***”輪船長未遵守公司“開關(guān)艙操作規(guī)程”中關(guān)于“船舶出海前必須封艙，進(jìn)靠碼頭裝卸貨時才能開艙，航行中艙須經(jīng)船長同意”的規(guī)定，平時航行經(jīng)常不封艙，此次從某港開航時又未指揮封艙。在收悉天氣預(yù)報(bào)后，船長明知大風(fēng)浪即將來臨，存在僥幸心理，認(rèn)為船舶能在事故前一日晚潮順利進(jìn)港，沒有采取封艙措施。在第一次進(jìn)港未成功后，明知船舶必將在海上遭遇大風(fēng)浪，存在很大危險(xiǎn)，仍未采取封艙等相應(yīng)防范措施。
　　
　　(2)船長對遇險(xiǎn)局勢判斷失誤。船舶擱淺、上浪、傾斜后，船長沒有認(rèn)真分析當(dāng)時的環(huán)境和形勢，對局勢判斷失誤(擔(dān)心船舶會迅速傾覆)，使船員在不當(dāng)?shù)臅r機(jī)和惡劣的氣象條件下棄船登筏。
　　
　　2．船舶經(jīng)營人對“***”輪擱淺沉沒和船員遇難負(fù)有責(zé)任
　　
　　船舶經(jīng)營人，作為一個從事海上運(yùn)輸?shù)钠髽I(yè)，長期直接經(jīng)營管理“***”輪，卻一直未能發(fā)現(xiàn)“***”輪配備的救生筏是漁用簡易筏，違反了中華人民共和國船舶檢驗(yàn)局《海船法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》(1992)第一篇4．10．1(1)的規(guī)定，存在嚴(yán)重疏忽和過失。
　　
　　在船舶安全管理方面，公司抓制度落實(shí)不夠，對“***”輪長期存在航行中經(jīng)常不按規(guī)定封艙等嚴(yán)重違反了公司安全制度的情況，檢查督促不力，未及時予以指出并整改。另外，此次事故發(fā)生前，公司從天氣預(yù)報(bào)中得知將有大風(fēng)浪，但沒有及時提醒船長采取封艙等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在嚴(yán)重過失。
　　
　　3．該縣港務(wù)管理局在履行保持航道、航標(biāo)設(shè)施處于良好技術(shù)狀態(tài)等職責(zé)方面存在過失，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任
　　
　　該縣港務(wù)管理局作為本縣海運(yùn)公司的直接上級主管部門，對公司安全管理制度落實(shí)情況的監(jiān)督力度存在不足。此外，該縣港務(wù)管理局在履行《***港港口管理暫行辦法》和該縣人民政府有關(guān)文件賦予的人海航道、航標(biāo)維護(hù)管理等職能管理方面存在過失，未能保持航道、航標(biāo)設(shè)施處于良好技術(shù)狀態(tài)，對本起事故負(fù)有一定的責(zé)任。
　　
　　據(jù)此聯(lián)合調(diào)查組建議，為加強(qiáng)管理，吸取教訓(xùn)，按“四不放過”原則，有關(guān)部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定追究該港務(wù)管理局海運(yùn)公司相關(guān)人員的責(zé)任。鑒于船長等當(dāng)事人已在事故中死亡或失蹤，故免于對其處罰。

　四、事故整改措施和建議
　　
　　(1)鑒于船公司對本起事故負(fù)有責(zé)任，建議主管機(jī)關(guān)將該公司的所屬船舶和管理船舶列入重點(diǎn)跟蹤對象。
　　
　　(2)建議加強(qiáng)對船員的培訓(xùn)、教育，切實(shí)提高船員素質(zhì)?！?**”輪船員航海技術(shù)素質(zhì)、安全意識、應(yīng)急應(yīng)變能力、心理承受能力、船員自救能力低等問題在“**·*”事故中暴露無遺。
　　
　　公司應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，注重和加強(qiáng)對船員的培訓(xùn)、教育，增強(qiáng)船員航海技術(shù)、安全意識和應(yīng)急應(yīng)變能力，不斷提高航員綜合素質(zhì)。
　　
　　建議船員培訓(xùn)、考試部門在今后的培訓(xùn)、考試，特別是對船長等高級船員的培訓(xùn)、考試中，增加有關(guān)安全意識、船員心理素質(zhì)、航海應(yīng)急應(yīng)變能力、船員遇險(xiǎn)自救能力等方面內(nèi)容的訓(xùn)練和測試。
　　
　　(3)建議船公司加強(qiáng)各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)，加強(qiáng)經(jīng)常性監(jiān)督檢查。該縣海運(yùn)公司雖然制定了比較健全的安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，但在制度落實(shí)上確有不足。另一方面也說明，僅僅靠公司自身的管理機(jī)制，難從根本上解決安全制度落實(shí)問題，有必要建立一種外部監(jiān)督管理機(jī)制。
　　
　　為此，船公司應(yīng)從本次事故中認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，注意研究和探索新形勢下安全管理問題，建立和完善適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的安全管理模式和有效機(jī)制，進(jìn)一步修改、補(bǔ)充和完善安全管理規(guī)章制度和公司安全標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)工作。公司的上級部門要經(jīng)常到現(xiàn)場監(jiān)督檢查安全管理責(zé)任制的落實(shí)情況。
　　
　　(4)加大對該港口通航環(huán)境的治理力度，采取切實(shí)有效的措施，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。
　　
　　有關(guān)方面應(yīng)加大對該港通航環(huán)境的治理力度，盡快理順港口航道、航標(biāo)管理體制，認(rèn)真貫徹落實(shí)《***港港口管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，采取切實(shí)有效的措施，保持港口航標(biāo)始終處于正常工作狀態(tài)，保證航道測繪(每年兩次)和航道日常維護(hù)工作的正常開展，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。