??一、 基本情況

????（一） 事故發(fā)生時間：1998年7月12日8時30分。

????（二） 事故發(fā)生地點：四川省宜賓市某縣縣城貓兒沱渡口。

????（三） 事故單位，某縣輪船總公司。某縣交通局所屬集體所有制航運企業(yè)。

????（四） 事故船舶：川江安渡0016號客渡船。1984年1月建造完成，1998年4月9日改建完工，1998年5月10日經(jīng)某縣船舶檢驗站檢驗并發(fā)放船舶檢驗證書，有效期為1999年4月8日。1996年10月由某縣輪船總公司向某縣港監(jiān)所申請船舶登記，取得所有權(quán)證書和國籍證書，船籍港為江安。該船為橫骨架式鋼質(zhì)船舶，總長19.62米。寬3.2米，雙機雙漿雙舵，核定主機功率22千瓦，總噸位31噸，核定載客140人。船舶的穩(wěn)性、干舷、結(jié)構(gòu)強度滿足規(guī)范要求，圖紙、資料齊全，證書、證件均符合國家規(guī)定。

????（五） 事故當事人：當班駕駛員周雙福，男，49歲，某縣輪船總公司職工，渡運公司承包人，川江安0016號客渡船承包人，持五等駕機員適任證書，有效期至2003年5月14日。當班輪機員徐勇，男，44歲，持五等司機證書，有效期至2001年1月24日。

????（六） 傷亡情況：死亡5人，下落不明88人。

????（七） 直接經(jīng)濟損失：292.4萬元。

????二、 事故經(jīng)過

???? 1998年7月12日上午7時50分，川江安渡0016號客渡船由周雙福駕駛，由長江南岸某縣江安鎮(zhèn)官驛門碼頭開往北岸，此為當日第四滿渡次。8時10分，渡船在北岸車渡碼頭上客后，上駛至第二?？靠奎c令牌石裝客。按常規(guī)應(yīng)繼續(xù)沿江岸上行至陡泥石后再橫渡過江，但由于突遇水流變化，上行受阻，該船便順勢過江。渡船順水流斜行至長江南岸重慶輪船公司宜賓分公司躉船處，調(diào)順船身后沿在此?？康摹八拇?08船隊”外沿向上行駛并逐步向岸邊收船，在此過程中渡船尾部觸碰到“四川308”船隊“川甲238“駁右首部，船體向右傾斜，隨即頭南尾北向右翻沉（見附件：“7·12”事故環(huán)境圖、航跡圖、沉船過程示意圖：略）。

???? 事故發(fā)生后，某縣委、人大、政府、政協(xié)在家領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴事故現(xiàn)場，組織有關(guān)部門緊急開展施救。宜賓市市長李敦伯等市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)率市有關(guān)部門負責人于當日趕赴事故現(xiàn)場，立即成立了以市長李敦伯為組長的事故處理領(lǐng)導(dǎo)小組和以副市長曾遠志為組長的事故調(diào)查組，迅速開展了清查落水失蹤人員、事故善后和事故調(diào)查各項工作。

???? 省政府接到事故報告后，宋寶端省長、張中偉、王金祥副省長立即就事故處理作出指示。王金祥副省長、辜仲江副秘書長率省安辦、交通廳、監(jiān)察廳、公安廳等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕赴宜賓、江安，看望慰問事故生還人員、遇難者家屬和參加施救和善后工作的干部群眾，對事故善后處理和調(diào)查作出了重要指示，成立了省政府“7·12”事故調(diào)查組并立即開展了事故調(diào)查工作。

???? 由于事故發(fā)生后正值長江汛期，渡口封渡，通訊設(shè)施也因雷電部分受損，給事故落水失蹤人員清查帶來較大困難，某縣委、政府為此組織了大量人力開展清查工作。到7月25日止查明，此次事故中共有139人落實水，其中44人獲救生還（其中船員3人），認領(lǐng)尸體5具，下落不明88人（其中：船員4人：已打撈尸體16具因高度腐爛無法認領(lǐng)），其他2人（肇整者周雙福下落不明，已被公安機關(guān)通緝；其妻賴景坤獲救后因心臟病死亡）。

????三、 事故原因

????（一） 直接原因

???? 按常規(guī)，該船應(yīng)沿長江北岸上行至陡泥石后再橫渡過江，但周雙福在上行遇水變化受阻后，未采取穩(wěn)住船向，待水勢恢復(fù)正常后再繼續(xù)上行的正確操作方法，而是順勢過江，比正常渡江位置下移近300米，導(dǎo)致渡船順水流斜行至南岸重慶輪船公司宜賓分公司躉船以下，發(fā)生事故前一系列復(fù)雜情況。這一因素與事故發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)。

???? 渡船至南岸重慶輪船公司宜賓分公司躉船所泊“四川308”船隊外側(cè)時，錯誤選擇了距船隊外緣“川甲223”駁船僅2米的航路平行上駛，因距離過近，產(chǎn)生船吸現(xiàn)象，造成該船揚頭困難，孕育著事故因素。

???? 當渡船在被動情況下僥幸駛過“川甲223”駁后沒有及時調(diào)整航向，而是錯誤地過早收船，導(dǎo)致渡船尾部觸碰到“四川308”船隊中駁“川甲238”右首部，發(fā)生墊尾倒頭翻沉，釀成此次惡性事故。

????因此，渡江位置選擇不當和航路選擇錯誤是此次事故發(fā)生的直接原因。

????調(diào)查表明，上述問題的產(chǎn)生不是偶然的，與周雙福本人重利輕責，忽視安全，冒險蠻干有直接的因果關(guān)系。

???? 7月7日，首次洪峰通過江安，該段長江水位超過14米，超過了當?shù)囟煽诜舛伤?。周雙福作為整個渡運公司承包人，通知了所轄另外兩個渡口封渡停航，而他自己承包的該渡口不但不停航，而且從此日起將票價由1元提高到2元。由于水流湍急，周雙福承包的川江安0016號客渡船船小，馬力低，出現(xiàn)了在江中打轉(zhuǎn)不能靠岸的險情?？偣靖睍浶斓潞?、副經(jīng)理羅祿俊等在檢查中發(fā)現(xiàn)上述問題，要求周雙福停渡，但周不從。徐、羅遂調(diào)較大的3號輪化替0016號橫渡，并已行駛了兩個渡次。但周雙福又擅自撤下3號輪，繼續(xù)使用0016號冒險渡動，孕育著嚴重的事故隱患。

????（二） 間接原因

????1． 某縣輪船總公司安全生產(chǎn)管理渙散，今年以來取消了公司領(lǐng)導(dǎo)分管安全生產(chǎn)制度，公司內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)和安全機構(gòu)職責不明確，日常安全管理不落實。經(jīng)理彭澤東安全生產(chǎn)意識十分淡薄，對公司安全生產(chǎn)工作很少過問。據(jù)調(diào)查，今年來公司沒有明確分管安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，沒有統(tǒng)一的安全生產(chǎn)工作部署，更沒有安排布置重點時期和重點部位的安全檢查和落實相應(yīng)的安全防范措施；近三年公司未開過安全生產(chǎn)總結(jié)表彰會；承包中存在嚴重的以包代管現(xiàn)象，承包合同中安全生產(chǎn)要求和責任不明確，片面強調(diào)出問題由承包人負責，造成承包人不服管理，只圖賺錢，忽視安全；彭澤東對今年大汛期間航運期間航運安全極不重視，7月7日縣交通局召開水上安全緊急會議，彭不傳達，不認真貫徹。7月7日川江安渡0016號冒險航行出現(xiàn)重大險情，公司副書記徐德洪、副經(jīng)理羅祿俊等人制止無效后先后向其匯報，彭聽后不置可否，也不采取措施進行制止、糾正，客觀上助長了周雙福的違章行為。某縣輪船總公司及其法人代表彭澤東嚴重忽視安全，是造成本次事故的主要管理原因。

????2． 某縣港監(jiān)所、航務(wù)所（與縣渡口管理所、港口管理所合署辦公），在事故前對本縣水上及渡口安全作了大量工作。但工作制度不落實，崗位職責不明確，大汛期間，特別是水位接近和超過封渡水位的非常時期，未對渡口實行嚴格的現(xiàn)場管理，對7月7日川江安渡0016號冒險航行的重大險情嚴重失察，使處在監(jiān)督、管理部門眼皮底下的渡口、渡船處于失控、失管狀態(tài)。這是導(dǎo)致本次事故的重要管理原因。

????3． 某縣交通局在交通安全管理方面作出了大量的工作，但對該縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴重問題嚴重失察，對縣港監(jiān)所、航務(wù)（渡口、港口）所的工作檢查督促不到位，對汛期水上運輸安全工作滿足于一般布置和號召，缺乏明確具體的要求，檢查督促不力。這也是導(dǎo)致本次事故的重要管理原因。

????4． 某縣人民政府對今年安全生產(chǎn)工作進行了多次部署和強調(diào)，但對汛期水上交通安全問題估計不足，缺乏明確的工作制度、巡視檢查制度，對汛期水情通報和緊急汛情的發(fā)布不及時、不規(guī)范、不落實，對縣交通局、防汛辦等部門的工作檢查督促不力，對縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴重問題失察。安全生產(chǎn)工作在一定程度上存在職責不清、關(guān)系不順的現(xiàn)象，“誰主管、誰負責”的原則未落到實處。這也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個管理原因。