2003年3月3日18時5分，湖南省衡陽市耒陽市大義鄉(xiāng)永聯(lián)煤礦（副井）發(fā)生一起水害特大事故，死亡10人。

　　事故發(fā)生后，國家煤礦安全監(jiān)察局、湖南省人民政府領導分別做出重要指示。衡陽市委常委劉倫策、副市長叢培模、湖南省安全生產監(jiān)督管理局（湖南煤礦安全監(jiān)察局）局長謝光祥、副局長嚴寅初、湖南省煤炭工業(yè)局副局長張八旬等有關領導迅即趕赴現(xiàn)場組織指導搶險救災工作。20時，耒陽市委書記廖炎秋主持召開會議，成立了以市長龍顯成為指揮長的搶險救災指揮部并火速趕到現(xiàn)場，組織搶險救災工作。湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽辦事處同時開展協(xié)助搶救和事故調查前期工作。

　　3月12日，湖南煤礦安全監(jiān)察局依照《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務院令第296號）的規(guī)定，經(jīng)湖南省人民政府同意，組成了由湖南煤礦安全監(jiān)察局副局長嚴寅初任組長、衡陽市副市長叢培模、湖南煤礦安全監(jiān)察局副總工程師兼安全監(jiān)察二處處長黃加訓為副組長及省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省煤炭局和衡陽市人民政府有關部門人員參加的事故聯(lián)合調查組。3月24日，事故聯(lián)合調查組聘請有關專家對事故原因進行技術鑒定。事故調查組通過現(xiàn)場勘察、調查取證和技術認定，查清了事故經(jīng)過和事故原因，認定了事故性質和責任，并提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將調查結果報告如下：

　　一、礦井基本情況

　?。ㄒ唬┯缆?lián)煤礦的由來

　　永聯(lián)煤礦位于耒陽市大義鄉(xiāng)紅聯(lián)村境內，距耒陽市約50公里，1999年5月由蔣平、蔣傳宗、馮仁成3人合伙開辦。該礦副井原為大利煤礦，由周作文、龍希軍、周杜城等10人于2001年3月合辦。2001年6月由資道周、谷小文承包租賃經(jīng)營。大利礦為無證非法井，煤礦安全專項整治中，已責令關閉。但經(jīng)永聯(lián)煤礦要求，大義鄉(xiāng)政府報告，耒陽市煤礦安全生產領導小組有關領導召集會議研究同意，市國土資源局同意調整礦界，市煤炭局批準，大利煤礦作為永聯(lián)煤礦副井得以保留。今年1—2月產煤1200噸，從業(yè)人員50余人。

　?。ǘ┢髽I(yè)經(jīng)濟性質

　　永聯(lián)煤礦屬個體私營企業(yè)，蔣平為法人代表兼礦長。

　　（三）經(jīng)營管理方式

　　永聯(lián)煤礦主、副井獨立經(jīng)營，單獨核算。主井由蔣平任礦長，蔣傳宗任副礦長。副井由資道周、谷小文承包經(jīng)營。

　?。ㄋ模┏肿C情況

　　永聯(lián)煤礦于2000年12月申辦了采礦許可證，2001年12月到期， 2001年10月辦理了個體工商營業(yè)執(zhí)照，沒有取得煤炭生產許可證，2002年10月14日作為基建井上報省煤炭局要求保留（2003年3月20日未批準）。永聯(lián)煤礦副井無任何證照，屬無證非法開采。

　?。ㄎ澹┑V井開采條件

　　該礦屬郴耒煤田永耒向斜西翼中部荒草坪井田，含煤地層為晚二迭系龍譚組上段, 含煤7層, 可采3層，主采7煤，厚度0─3.7米，平均1.3米，傾角30—60°，煤層賦存不穩(wěn)定。頂板為砂質泥巖，底板為粉砂巖。

　　礦區(qū)地表為丘陵地貌，無山塘小溪。礦井水文地質條件簡單，涌水量一般為0.5—2立方米/小時。主要水源為老窯水和大氣降水。該礦老窯水威脅嚴重，副井曾發(fā)生3次穿老窯水事故。

　　該礦屬低瓦斯礦井，煤層不自燃，無煤塵爆炸危險。

　?。┑V井各環(huán)節(jié)狀況

　　該礦主井采用斜井開拓，主、風井貫通形成了通風系統(tǒng)，但目前主井與風井的聯(lián)絡巷垮塌被堵。副井采用平硐暗斜井開拓，平硐標高+192米，長80米，暗斜井落底標高為+120米，斜長140 米。副井與主井沒有貫通形成通風系統(tǒng)，屬獨眼井開采。

　　副井沿南北二翼布置大巷，然后布置沿煤上山和沿煤斜巷，巷道式采煤，炮破落煤，人工裝煤，木材支護，大巷人力推車，暗斜井采用11.4kw調度小絞車提升。

　　副井采用潛水泵（2臺4.4kw）二級排水，排水設施不完善，井下未設置正規(guī)水倉和備用水泵。

　　電源取自10KV農排線，單回路供電。

　?。ㄆ撸┌踩芾頇C制

　　永聯(lián)煤礦主井安全由蔣平、蔣傳宗負責，副井安全由資道周、谷小文負責，沒有健全和完善安全生產管理機構、安全生產責任制和規(guī)章制度。

　?。ò耍┦鹿是罢安块T管理情況

　　耒陽市設有煤炭工業(yè)局、大義鄉(xiāng)設有企業(yè)辦和煤炭管理站。市、鄉(xiāng)兩級政府及煤炭、國土資源等有關部門分別對其行使行政和行業(yè)管理職能，不定期組織對煤礦進行安全生產檢查。煤礦安全專項整治期間，永聯(lián)煤礦（主井）向省政府申請作為基建井保留待批，耒陽市政府未取締。大利煤礦無證非法開采，市委、市政府曾采取措施實施關閉，但批準為永聯(lián)煤礦的副井后，于2003年元月重新啟動恢復生產。衡陽煤礦安全監(jiān)察辦事處于2003年2月28日責令停產整頓，并向耒陽市人民政府兩次提出加強和改善煤礦安全管理的建議。

　?。ň牛┌l(fā)生事故時煤礦的狀態(tài)

　　發(fā)生事故時井下共有11人分三個地點作業(yè)。其中北沿煤平巷掘進頭4人，南翼一上山南、北斜巷采煤頭各3人，采煤帶班長1人。

　　二、事故簡要經(jīng)過及搶救過程

　　3月3日16時（中班），采煤帶班長周孝能帶領9人下井作業(yè)，其中北沿煤平巷掘進頭3人，南翼南、北斜巷采煤頭7人。17時，彭國才（北沿煤平巷掘進包工頭）下井。至事故發(fā)生時，井下共有11人。

　　采煤作業(yè)人員進班后打眼裝藥，約17時30分二個采煤頭各放了一次炮。放炮后帶班長周孝能安排周孚清（工人）到平巷推車裝煤，其他人仍去當頭扒煤。周孚清從井底車場推了一個空礦車往里走，在離井底車場約30米處，感到有股大風迎面撲來，同時聽到了很大的水流沖擊聲，意識到當頭穿了水，立即返身往回跑，跑到距斜井口80米處，回頭發(fā)現(xiàn)水就跟在后面，嚇得拼命逃出地面。周孚清到地面后當即向資道周報告井下穿了水。突水迅速淹至暗斜井井筒+146米標高處（離井底斜長56米），井下10名礦工被困，生死不明。

　　20時，耒陽市委、市政府接到事故報告，市委書記廖炎秋主持召開會議，成立了以市長龍顯成為指揮長的搶險救災指揮部并火速趕到現(xiàn)場，制定搶救方案，組織搶險救災工作。各級領導陸續(xù)趕赴現(xiàn)場，指導搶險。指揮部立即從鄰礦調集排水設備，進行搶排。

　　3月4日6時，暗斜井水位下降0.5米。18時，增加一臺30千瓦水泵強排。

　　3月5日又增加一臺15千瓦水泵，16時，水位下降4米。

　　3月6日，白沙煤電集團專業(yè)排水隊伍增援趕到，新增一臺30千瓦水泵，19時30分，水位下降22米。

　　3月7日加快速度搶排，21時，水位下降45米。

　　3月8日12時，水位下降到至井底車場，發(fā)現(xiàn)車場被煤、矸、雜物全部堵塞。指揮部一面指揮繼續(xù)排水，一面組織人員清渣。23時，車場頂板露出，救護隊員從老空區(qū)下到北沿煤平巷掘進頭，發(fā)現(xiàn)4名遇難人員尸體（11日運出），南運輸平巷全部垮塌。指揮部及時調整方案，從南運輸巷重新做上山與一上山北斜巷貫通，搶救遇險被困人員。

　　3月10日，新掘上山15米與一上山貫通，發(fā)現(xiàn)一上山上部冒落帶長達30余米，懸空面積2000多平方米，且頂板開裂，隨時都有冒落的危險。救護隊員往里四處搜尋，沒有發(fā)現(xiàn)遇險被困人員。

　　3月11日，一上山頂板冒落，并有小股老窯水流出，施工受阻。

　　3月12日，一上山冒落帶頂板全部垮塌堵實，無法繼續(xù)施工。

　　3月13日，搶險專家組下井實地勘察后，分析認定其余6名遇險被困人員生存無望，若繼續(xù)搶救有擴大事故的危險。耒陽市政府常務會研究并報請衡陽市政府同意，決定停止搜救。

　　3月14日，搶險救護工作結束。

　　三、事故發(fā)生時間

　　事故發(fā)生時間確認是2003年3月3日18時5分。

　　四、事故發(fā)生地點

　　經(jīng)現(xiàn)場勘察和調查核實，突水點是副井南翼一上山南斜巷采煤頭，突水量約5000立方米。

　　五、事故類別

　　經(jīng)調查認定，這是一起水害事故。

　　六、傷亡人員情況

　　經(jīng)調查核實，這起事故造成10人死亡。

　　七、事故直接經(jīng)濟損失

　　直接經(jīng)濟損失190.968萬元。其中傷亡人員賠償、喪葬費59.368萬元；財產損失50萬元；搶險費用49.6萬元；一般事務性費用32萬元。

　　八、事故性質

　　經(jīng)調查認定，這是一起責任事故。

　　九、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、 井產整頓技術資料、圖紙、規(guī)章制度完全防治水措施，該井田開采歷史久遠（清朝），礦區(qū)老窯較多，副井周邊0.2平方公里內有老窯20多處，有的采深已接近副井南翼一上山南斜巷采煤頭, 窯內存有大量積水。

　　2、該井沒有正規(guī)設計，沒有預留隔水煤柱，沒有制訂防治水措施，沒有探放水設備，盲目放炮作業(yè)。

　　3、一上山南斜巷采煤頭當班工人放炮后，當頭與老窯積水區(qū)煤體變薄，在老窯積水壓力作用下，隔水煤體強度不斷減弱，最終被鼓穿，大量老窯水突然涌出。

　　4、一上山南、北斜巷獨頭作業(yè)，其他巷道上部都沒有通向地面的安全出口，暗斜井被淹后，兩個采煤頭作業(yè)人員無安全通道撤出地面。

　　5、礦井排水設施不完善，無正規(guī)水倉，排水能力小，突水后排水設備遭到破壞，無法迅速搶排大量涌水。

　　（二）間接原因

　　1、全國煤礦安全專項治理整頓以來，國務院、省委、省政府發(fā)布了一系列文件指示。2001年6月13日國辦發(fā)明電〔2001〕25號《國務院辦公廳關于關閉國有煤礦礦辦小井和鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦停產整頓的緊急通知》中提出：獨眼井一律關閉。2001年9月16日國辦發(fā)［2001］68號《國務院辦公廳關于進一步做好關閉整頓小煤礦和煤礦安全生產工作的通知》中規(guī)定：自本通知下發(fā)之日起，“四證”的審核發(fā)放權力一律上收到省級人民政府有關部門。整頓后保留的小煤礦，經(jīng)省政府驗收合格后方可恢復生產。至2002年底，耒陽市各類煤礦均沒有完成“四證”核發(fā)工作，持采礦單證的煤礦都沒有經(jīng)過省政府驗收。但是，耒陽市政府及國土資源局和煤炭局違反以上規(guī)定，越權對全市151個煤礦（含永聯(lián)煤礦及副井）分別進行持證公告和持證通知（國土資源局于2002年11月29日在耒陽報公告“耒陽市持采礦許可證的鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦名單”、煤炭局于2002年12月31日以耒煤通［2002］11號文印發(fā)了《關于下達“耒陽市持生產許可證、采礦許可證的鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦名單”的通知》），造成永聯(lián)煤礦、大利煤礦及一批非法煤礦“合法”化，得以保留繼續(xù)生產。

　　2、耒陽市煤炭局違反《礦產資源開采登記管理辦法》（國務院令241號）、《煤炭生產許可證管理辦法》（國務院令168號）及《煤礦建設工程安全設施設計審查與竣工驗收暫行辦法》（煤安監(jiān)政法字［2001］14號）的規(guī)定，于2002年4月18日和2002年12月17日分別以耒煤發(fā)［2002］11號印發(fā)了《關于清理整頓聯(lián)合開辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的通知》和耒煤通[2002]10號《關于批準三都鎮(zhèn)馬坑平井等煤礦增設副井的通知》，違規(guī)批準了54個煤礦新增副井。大利煤礦為無證非法煤礦，在煤礦安全專項整治中已責令關閉。但經(jīng)永聯(lián)煤礦要求，大義鄉(xiāng)政府報告，耒陽市煤礦安全生產領導小組有關領導召集會議研究同意，市國土資源局越權同意擴大開采范圍，市煤炭局違規(guī)批復同意，以永聯(lián)煤礦副井的名義得以保留并非法組織生產，留下了重大事故隱患。

　　3、耒陽市、鄉(xiāng)煤炭行業(yè)管理部門沒有認真履行管理職責，沒有采取有效措施制止該礦副井獨眼井生產。

　　4、永聯(lián)煤礦沒有保證安全生產所必需的資金投入，礦井無最基本的防治水設施。沒有調查、收集、掌握礦區(qū)老窯開采情況和有關水文地質資料，沒有編制和實施防治水措施，在接近老窯區(qū)作業(yè)時沒有進行探放水。對安全監(jiān)督管理部門和煤礦安全監(jiān)察機構下達的隱患整改通知置若罔聞，沒有采取措施進行整改，致使重大水害隱患沒有消除。

　　5、煤礦人員素質低，礦長、安全生產負責人和井下工人都沒有參加安全培訓，不懂煤礦安全生產。沒有建立、健全安全生產責任制和一系列的安全生產規(guī)章制度。

　　十、事故責任劃分及處理建議

　　(略)

　　十一、防范措施

　?。ㄒ唬┻@起事故發(fā)生在國家召開“二會”期間，性質惡劣，政治影響很壞。市、鄉(xiāng)黨委政府及各職能部門要充分認識這起事故的嚴重性，認真吸取事故教訓，切實加強煤礦安全生產監(jiān)督管理。認真學習、遵守《安全生產法》及有關法律法規(guī)，履行國務院第302號令和湖南省人民政府第148號令規(guī)定的職責。認真貫徹執(zhí)行黨中央、國務院、省委、省政府有關煤礦安全專項整治一系列文件精神，繼續(xù)深入開展煤礦安全專項整治工作。及時組織查處、排除煤礦重、特大事故隱患，切實有效地遏制煤礦重特大事故發(fā)生。

　?。ǘθ忻旱V進行一次全面調查摸底，除通過省政府驗收并取得省有關部門核發(fā)“四證”（采礦許可證、煤炭生產許可證、礦長資格證、工商營業(yè)執(zhí)照）的煤礦和湖南省煤礦安全專項整治工作領導小組下發(fā)的《關于鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全專項整治遺留問題礦井的處理意見》（湘煤安整［2003］01號）同意予以保留的煤礦外，其他煤礦（包括違規(guī)新增的54個副井）建議耒陽市政府依法按照國務院、省政府規(guī)定的六條標準（有關部門要限期注銷或吊銷證照、炸毀井筒、填平場地、發(fā)布公告、按要求恢復地表植被或復墾）關閉到位，立碑紀事，警示后人。對新增的54個副井關閉情況，由衡陽市政府向省政府寫出專題報告。

　?。ㄈ┦≌鷾式鉀Q鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全專項治理整頓中遺留問題的礦井按基建井要求管理，只準基建，不準生產，限期取得“四證”。礦井安全工程設施設計必須經(jīng)煤礦安全監(jiān)察機構審查同意，安全工程竣工后或者投產前，應當經(jīng)煤礦安全監(jiān)察機構對其安全設施和條件進行驗收，未經(jīng)驗收或者驗收不合格的，不得投入生產。

　　已經(jīng)取得“四證”的煤礦凡不具備《小煤礦安全生產基本條件》（三十條）的，一律限期停產整頓，通過整頓仍不合格的，建議依法關閉。

　　（四）煤炭管理部門要重點加強礦井防治水工作，組織專門力量，聘請專家論證，制定有針對性的切實可行的防治水方案。建議：

　　1、對全市礦區(qū)水患進行一次全面普查，重點是廢棄老窯，全面查清老窯位置、開采年限、開采煤層和深度、采空區(qū)范圍、井下積水等情況，繪制各礦區(qū)水患分布圖，相關煤礦在井上下對照圖上標出其老窯位置及積水情況，按規(guī)定留足隔水煤柱。

　　2、水患礦井必須建立探放水制度，作好水害分析預報工作，堅持有疑必探，先探后掘的探放水原則。在水淹或可能積水區(qū)域標出探水線位置，采掘到探水線位置時，必須按《煤礦安全規(guī)程》有關規(guī)定探水前進。

　　3、煤礦井下要堅持實測巷道，及時上圖，并定期與市煤炭局、煤礦安全監(jiān)察辦事處交換圖紙。井下與老窯有可能貫通的地方及各礦相互聯(lián)通的巷道，打上符合要求的永久擋水墻或密閉墻。

　　4、建立完善合理的排水系統(tǒng)，井下按規(guī)定設置足夠容量的水倉，安裝相適應的排水設備，提高抗災能力。

　?。ㄎ澹┤媾嘤柕V井管理人員和所有井下作業(yè)人員，使其熟悉突水預兆。一旦發(fā)現(xiàn)突水預兆，必須立即停止作業(yè)，撤出井下人員并報告縣煤炭局幫助指導處理。特別對煤礦安全生產管理人員，要實行經(jīng)常性的安全技術培訓教育，并經(jīng)考試合格方可從事煤礦安全生產技術管理工作。

　?。┦姓扇娪辛Υ胧?，強制煤礦企業(yè)遵照《安全生產法》和《小煤礦安全生產基本條件》（三十條）要求，加大安全投入，完善必須的安全生產設施，在技術裝備上為煤礦安全生產打下牢固的基礎。