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關(guān)于四川省江安縣“7·12”特大沉船事故的批復(fù)

四川省人民政府:
你省《關(guān)于江安縣7·12特大沉船事故調(diào)查處理意見的報告》(川府[1998]53號,以下簡稱《報告》)收悉。經(jīng)商有關(guān)部門,現(xiàn)批復(fù)如下:

一、1998年7月12日,四川省江安縣發(fā)生特大沉船事故,死亡5人,下落不明88人。事故發(fā)生后,四川省人民政府組成事故調(diào)查組,對事故進(jìn)行了調(diào)查。這起事故的調(diào)查工作符合《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》
(國務(wù)院今第34號)的有關(guān)規(guī)定。

二、同意《報告》對事故原因和性質(zhì)的分析。當(dāng)班駕駛員周雙福渡江位置選擇不當(dāng),航路選擇錯誤是這起事故的直接原因。事故間接原因是:江安縣船總公司及其法人代表嚴(yán)重忽視安全,安全管理渙散;有關(guān)部門嚴(yán)重失職,安全管理和監(jiān)督不力。這是一起員任事故。

三、原則同意對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理意見,其中對江安縣交通局副局長黃家容給予行政撤職處分的同時,應(yīng)按有關(guān)規(guī)定給予其相應(yīng)的黨紀(jì)處分。請按干部、人事管理權(quán)限落實有關(guān)責(zé)任人員的行政處分決定;有關(guān)責(zé)任人員的黨紀(jì)處理,請按照黨紀(jì)有關(guān)規(guī)定辦理;應(yīng)由司法機(jī)關(guān)處理的有關(guān)責(zé)任人員,請司法機(jī)關(guān)依法處理。
請公布調(diào)查處理結(jié)果,并將落實情況報國家經(jīng)貿(mào)委備案。
四、請認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),切實落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)交通安全管理和監(jiān)督,防止發(fā)生同類事故,確保人民生命財產(chǎn)安全。

國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會
一九九九年一月四日

四川省人民政府
關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故調(diào)查處理意見的報告
(川府[1998]53號)

國務(wù)院:

1998年7月12日,我省宜賓市江安縣發(fā)生一起特大沉船事故。事故發(fā)生后,省政府高度重視,迅速成立了以王金祥副省長為組長的事故調(diào)查組。目前該事故調(diào)查及善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。省政府第15次常務(wù)會議對《四川省人民政府“7·12”事故調(diào)查組關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故查報告》進(jìn)行了審核,同意調(diào)查組對該事故原因、性質(zhì)的認(rèn)定和對事故責(zé)任者的處理意見。我們將認(rèn)真吸取此次事故的沉痛教訓(xùn),切實抓好我省安全生產(chǎn)工作,確保人民生命財產(chǎn)安全。
現(xiàn)將《四川省人民政府“7·12”事故調(diào)查組關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故調(diào)查報告》上報國務(wù)院,請予批復(fù)。

四川省人民政府
一九九八年十月十九日

四川省人民政府
“7·12”事故調(diào)查組關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故調(diào)查報告


1998年7月12日上午8時30分,四川省宜賓市江安縣發(fā)生一起渡船翻沉的特大水上交通事故。事故發(fā)生后省政府迅速成立了以王金祥副省長為組長的事故調(diào)查組,同時組織了省安全生產(chǎn)委員會專家組,積極開展事故調(diào)查處理和善后工作。在省、市事故調(diào)查組和專家組的共同努力下,經(jīng)過現(xiàn)場勘察、深入企業(yè)和有關(guān)單位調(diào)查取證,查閱有關(guān)資料,并經(jīng)認(rèn)真分析研究,基本查明“7·12”特大翻船事故有關(guān)情況,現(xiàn)報告如下:
一、基本情況
(一)事故發(fā)生時間:1998年7月12日8時30分。
(二)事故發(fā)生地點:四川省宜賓市江安縣縣城貓兒淪渡口。
(三)事故單位:江安縣輪船總公司。江安縣交通局所屬集體所有制航運企業(yè)。
(四)事故船舶:川江安渡0016號客渡船。1984年1月建造完成,1998年4月9日改建完工,1998年5月10日經(jīng)江安縣船舶檢驗站檢驗并發(fā)放船舶檢驗證書,有效期為1999年4月8日。1996年10月由江安縣輪船總公司向江安縣港監(jiān)所申請船舶登記,取得所有權(quán)證書和國籍證書,船籍港為江安。該船為橫骨架式鋼質(zhì)船舶,總長19.62米,寬3.2米,雙機(jī)雙漿雙舵,核定主機(jī)功率22千瓦,總噸位31噸,核定載客140人。船舶的穩(wěn)性、干舷、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度滿足規(guī)范要求,圖紙、資料齊全,證書、證件均符合國家規(guī)定。

(五)事故當(dāng)事人:當(dāng)班駕駛員周雙福,男,49歲,江安縣輪船總公司職工,渡運公司承包人,川江安0016號客渡船承包人,持五等駕機(jī)員適任證書,有效期至2003年5月14日。當(dāng)班輪機(jī)員徐勇,男,44歲,持五等司機(jī)證書,有效期至2001年1月24日。
(六)傷亡情況:死亡5人,下落不明88人。
(七)直接經(jīng)濟(jì)損失:292.4萬元。
二、事故經(jīng)過

1998年7月12日上午7時50分,川江安渡0016號客渡船由周雙福駕駛,由長江南岸江安縣江安鎮(zhèn)官驛門碼頭開往北岸,此為當(dāng)日第四渡次。8時10分,渡船在北岸車渡碼頭上客后,上駛至第二??奎c令牌石裝客。按常規(guī)應(yīng)繼續(xù)沿江岸上行至陡泥石后再橫渡過江,但由于突遇水流變化,上行受阻,該船便順勢過江。渡船順?biāo)餍毙兄灵L江南岸重慶輪船公司宜賓分公司更船處,調(diào)順船身后沿在此??康摹八拇?08”船隊外沿向上行駛并逐步向岸邊收船,在此過程中渡船尾部觸碰到“四川308”船隊“川甲238”駁右首部,船體向右傾斜,隨即頭南尾北向右翻沉(見附件:“7·12”事故環(huán)境圖、航跡圖、沉船過程示意圖:略)。

事故發(fā)生后,江安縣委、人大、政府、政協(xié)在家領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴事故現(xiàn)場,組織有關(guān)部門緊急開展施救。宜賓市市長李敦伯等市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)率市有關(guān)部門負(fù)責(zé)人于當(dāng)日趕赴事故現(xiàn)場,立即成立了以市長李敦伯為組長的事故處理領(lǐng)導(dǎo)小組和以副市長曾遠(yuǎn)志為組長的事故調(diào)查組,迅速開展了清查落水失蹤人員、事故善后和事故調(diào)查各項工作。
省政府接到事故報告后,宋寶瑞省長、張中偉、王金祥副省長立即就事故處理作出指示;王金祥副省長、辜仲江副秘書長率省安辦、交通廳、監(jiān)察廳、公安廳等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕赴宜賓、江安,看望慰問事故生還人員、遇難者家屬和參加施救和善后工作的干部群眾,對事故善后處理和調(diào)查作了重要指示,成立了省政府“7·12”事故調(diào)查組并立即開展了事故調(diào)查工作。

由于事故發(fā)生后正值長江汛期,渡口封渡,通訊設(shè)施也因雷電部分受損,給事故落水失蹤人員清查帶來較大困難,江安縣委、政府為此組織了大量人力開展清查工作。到7月25日止查明,此次事故中共有139人落水,其中44人獲救生還(其中船員3人),認(rèn)領(lǐng)尸體5具,下落不明88人(其中:船員4人;已打撈尸體16具因高度腐爛無法認(rèn)領(lǐng)),其他2人(肇事者周雙福下落不明,已被公安機(jī)關(guān)通緝;其妻賴景坤獲救后因心臟病死亡)。
三、事故原因
(一)直接原因

按常規(guī),該船應(yīng)沿長江北岸上行至陡泥石后再橫渡過江,但周雙福在上行遇水流變化受阻后,未采取穩(wěn)住船向,待水勢恢復(fù)正常后再繼續(xù)上行的正確操作方法,而是順勢過江,比正常渡江位置下移近300米,導(dǎo)致渡船順?biāo)餍毙兄聊习吨貞c輪船公司宜賓分公司更船以下,發(fā)生了事故前一系列復(fù)雜情況。這一因素與事故發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)。

渡船至南岸重慶輪船公司宜賓分公司更船所泊“四川308”船隊外側(cè)時,錯誤選擇了距船隊外緣“川甲223”駁船僅2米的航路平行上駛,因距離過近,產(chǎn)生船吸現(xiàn)象,造成該船揚(yáng)頭困難,孕育著事故因素。

當(dāng)渡船在被動情況下僥幸駛過“川甲223”駁后沒有及時調(diào)整航向,而是錯誤地過早收船,導(dǎo)致渡船尾部觸碰到“四川308”、船隊中駁“川甲238”右首部,發(fā)生墊尾倒頭翻沉,釀成此次惡性事故。
因此,渡江位置選擇不當(dāng)和航路選擇錯誤是此次事故發(fā)生的直接原因。
調(diào)查表明,上述問題的產(chǎn)生不是偶然的,與周雙福本人重利輕責(zé),忽視安全,冒險蠻干有直接的因果關(guān)系。

7月7日,首次洪峰通過江安,該段長江水位超過14米,超過了當(dāng)?shù)囟煽诜舛伤?。周雙福作為整個渡運公司承包人,通知了所轄另外兩個渡口封渡停航,而他自己承包的該渡口不但不停航,而且從此日起將票價由1元提高到2元。由于水流湍急,周雙福承包的川江安0016號客渡船船小,馬力低,出現(xiàn)了在江中打轉(zhuǎn)不能靠岸的險情。總公司副書記徐德洪、副經(jīng)理羅祿俊等在檢查中發(fā)現(xiàn)上述問題,要求周雙福停渡,但周不從。徐、羅遂調(diào)較大的3號輪代替0016號橫渡,并已行駛了兩個渡次。但周雙福又擅自撤下3號輪,繼續(xù)使用0016號冒險渡運,孕育著嚴(yán)重的事故隱患。
(二)間接原因
1、江安縣輪船總公司安全生產(chǎn)管理渙散,今年以來取消了公司領(lǐng)導(dǎo)分管安全生產(chǎn)制度,公司內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)和安全機(jī)構(gòu)職責(zé)不明確,日常安全管理不落實。經(jīng)理彭澤東安全生產(chǎn)意識十分淡薄,對公司安全生產(chǎn)工作很少過問。據(jù)調(diào)查,今年來公司沒有明確分管安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo),沒有統(tǒng)一的安全生產(chǎn)工作部署,更沒有安排布置重點時期和重點部位的安全檢查和落實相應(yīng)的安全防范措施3近三年公司未開過安全生產(chǎn)總結(jié)表彰會3承包中存在嚴(yán)重的以包代管現(xiàn)象,承包合同中安全生產(chǎn)要求和責(zé)任不明確,片面強(qiáng)調(diào)出問題由承包人負(fù)責(zé),造成承包人不服管理,只圖賺錢,忽視安全;彭澤東對今年大汛期間航運安全極不重視,7月7日縣交通局召開水上安全緊急會議,彭不傳達(dá),不認(rèn)真貫徹。7月7日川江安渡0016號冒險航行出現(xiàn)重大險情,公司副書記徐德洪、副經(jīng)理羅祿俊等人制止無效后先后向其匯報,彭聽后不置可否,也不采取措施進(jìn)行制止、糾正,客觀上助長了周雙福的違章行為。江安縣輪船總公司及其法人代表彭澤東嚴(yán)重忽視安全,是造成本次事故的主要管理原因。
2、江安縣港監(jiān)所、航務(wù)所(與縣渡口管理所、港口管理所合署辦公),在事故前對本縣水上及渡口安全作了大量工作。但工作制度不落實,崗位職責(zé)不明確,大汛期間,特別是水位接近和超過封渡水位的非常時期,未對渡口實行嚴(yán)格的現(xiàn)場管理,對7月7日川江安渡0016號冒險航行的重大險情嚴(yán)重失察,使處在監(jiān)督、管理部門眼皮底下的渡口、渡船處于失控、失管狀態(tài)。這是導(dǎo)致本次事故的重要管理原因。
3、江安縣交通局在交通安全管理方面作了大量工作,但對該縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴(yán)重問題嚴(yán)重失察,對縣港監(jiān)所、航務(wù)(渡口、港口)所的工作檢查督促不到位,對汛期水上運輸安全工作滿足于一般布置和號召,缺乏明確具體的要求,檢查督促不力。這也是導(dǎo)致本次事故的重要管理原因。
4、江安縣人民政府對今年安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了多次部署和強(qiáng)調(diào),但對汛期水上交通安全問題估計不足,缺乏明確的工作制度、巡視檢查制度,對汛期水情通報和緊急汛情的發(fā)布不及時、不規(guī)范、不落實,對縣交通局、防汛辦等部門的工作檢查督促不力,對縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴(yán)重問題失察。安全生產(chǎn)工作在一定程度上存在職責(zé)不清、關(guān)系不順的現(xiàn)象,“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則未落到實處。這也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個管理原因。
四、責(zé)任劃分和對費任人的處理建議、
(一)周雙福,川江安渡0016號客渡船承包人、當(dāng)班駕駛員,對此次事故負(fù)全部直接責(zé)任,沉船后下落不明,已由公安機(jī)關(guān)通緝。
(二)彭澤東,江安縣輪船總公司經(jīng)理、法人代表,對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任,建議開除公職,開除黨籍,請司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(三)對其他人員的責(zé)任劃分,按照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《四川省監(jiān)察廳、四川省安全生產(chǎn)委員會關(guān)于特大事故責(zé)任人員行政處分暫行規(guī)定》,提出如下處理建議:
1、徐德洪,中共江安縣輪船總公司支部副書記,原分管總公司安全生產(chǎn)工作,今年起分管公司老舊船舶;羅祿俊,江安縣輪船總公司副經(jīng)理,分管公司老舊船舶。對分管范圍內(nèi)安全管理規(guī)定不健全,安全生產(chǎn)職責(zé)不明確,工作制度不落實的問題,沒有采取相應(yīng)措施加以解決。對7月7日川江安渡0016號客渡船出現(xiàn)重大險情制止糾正不力,在向彭澤東報告后未受重視的情況下,未及時向有關(guān)部門反映,對本次事故應(yīng)負(fù)重要管理責(zé)任。建議給予徐德洪黨內(nèi)留黨查看一年的處分;給予羅祿俊撤銷江安縣輪船總公司副經(jīng)理職務(wù)和開除黨籍處分。
2、王俊,江安縣航務(wù)(渡口、港口管理)所所長。對貓兒沱渡口現(xiàn)場管理不嚴(yán),從1997年9月9日至1998年7月16日長達(dá)10個月時間里,對渡口現(xiàn)場管理情況未作記載,對本次事故應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任,建議給予行政撤職和開除黨籍處分。
3、侯俊光,江安縣港監(jiān)所所長,1998年7月5日起主持工作。汛期到來后沒有組織加強(qiáng)貓兒沱渡口現(xiàn)場監(jiān)督,對本次事故應(yīng)負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任,建議給予行政記大過處分。
4、朱金華,江安縣交通局安全保衛(wèi)股股長。對上級有關(guān)安全生產(chǎn)工作的指示沒有督促下屬單位認(rèn)真貫徹執(zhí)行,對下屬航運企業(yè)安全生產(chǎn)工作不落實的問題和存在的嚴(yán)重隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)、糾正和報告,應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任,建議給予行政撤職和黨內(nèi)留黨查看一年的處分。
5、陳安明,江安縣交通局局長、黨委書記;黃家榮,江安縣交通局副局長,分管安全生產(chǎn)。對本系統(tǒng)水上安全工作一般布置,缺乏深入細(xì)致的檢查督促和具體落實的工作要求,7月7日進(jìn)入大汛,縣交通局及其下屬管理部門未對航運安全進(jìn)行嚴(yán)格地檢查巡視,對川江安渡0016號出現(xiàn)的重大險情無所知曉,對所屬輪船公司及其法人代表嚴(yán)重忽視安全,安全管理混亂,安全制度不落實的情況嚴(yán)重失察,應(yīng)對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議撤銷陳安明江安縣交通局局長、黨委書記職務(wù)3撤銷黃家榮江安縣交通局副局長職務(wù)。
6、劉賢高,江安縣水電局副局長兼縣防洪辦主任。對本職工作不熟悉,。責(zé)任心不強(qiáng),對縣防洪辦的工作缺乏嚴(yán)格管理和制度規(guī)范。7月1I日至12日,江安縣境內(nèi)長江水位上漲至13·6米,達(dá)到防洪警戒水位,縣防洪辦未及時向縣政府報告汛情,也未通知有關(guān)方面加強(qiáng)防范,對上述問題劉賢高應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任,建議給予行政撤職和黨內(nèi)留黨查看一年的處分。
7、陳開鵬,中共江安縣委常委、江安縣人民政府副縣長,分管縣交通局。對“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不清楚,對交通安全工作檢查督促不力,對縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴(yán)重問題和縣交通部門安全生產(chǎn)工作不落實的問題失察,應(yīng)對本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤銷中共江安縣委黨委、江安縣人民政府副縣長職務(wù)處分。
8、李爾林,江安縣人民政府副縣長,縣安全生產(chǎn)委員會副:主任。在7月7日長江第一次洪峰到達(dá)江安后,沒有及時加強(qiáng)對水上交通安全的檢查、督促,應(yīng)對本次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政降級處分,免去江安縣人民政府副縣長職務(wù)。
9、余江,江安縣人民政府副縣長,縣防汛抗旱指揮部常務(wù)副指揮長,分管縣防洪辦。對縣防洪辦工作督促檢查不力,未能督促防洪辦隨時掌握并及時報告和通報水情變化,應(yīng)對本次事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過處分。
10、楊光華,中共江安縣委副書記、江安縣人民政府縣長,對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過處分。

四川省安全生產(chǎn)委員會
江安縣“7·12”事故專家組技術(shù)鑒定報告


1998年7月12日上午8時30分,江安縣輪船公司“川江安渡0016”渡船由江安北岸令牌石擺渡到南岸后,因與重慶輪船公司宜賓分公司江安躉船外??康摹八拇?08”船隊橫距過近,收船過早,致使渡船墊尾倒頭,迅即沉沒在該船隊內(nèi)舷駁“川甲211”和躉船的首部,造成死亡5人,失蹤88人的特別重大沉船事故。

事故發(fā)生后,江安縣縣委、政府領(lǐng)導(dǎo)迅速帶領(lǐng)交通、公安、安辦、港監(jiān)、航務(wù)及輪船公司等單位組織打撈施救。宜賓市委副書記、市長李敦伯,市委副書記尹德宏,市委常委、市委秘書長王七章,市政府副市長曾遠(yuǎn)志以及市交通、公安、安辦、港監(jiān)、航務(wù)等部門領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場,組成“7·12”事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組。省政府副省長王金祥、副秘書長幸仲江帶領(lǐng)省安辦主任陳璞、交通廳副廳長劉曉峰、公安廳副廳長湯留生、監(jiān)察廳副廳長曾祥祿以及省港監(jiān)局的領(lǐng)導(dǎo)同志也趕赴現(xiàn)場協(xié)助宜賓調(diào)查處理。

為了準(zhǔn)確、公正、客觀地調(diào)查、分析、處理江安“7·12”特別重大沉船事故,本著對國家、對人民負(fù)責(zé)的態(tài)度,7月20日省安全生產(chǎn)委員會決定成立了以代朝忠同志為組長的專家組對事故進(jìn)行科學(xué)、公正鑒定。

專家組以對人民高度負(fù)責(zé)的精神,以認(rèn)真負(fù)責(zé)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實事求是的態(tài)度開展工作,經(jīng)過了現(xiàn)場勘查,查閱了大量證詞、圖紙、資料、技術(shù)文件和檔案材料以及證書、證件,對船舶的穩(wěn)性、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等重要數(shù)據(jù)進(jìn)行了核算,并深入到企業(yè)和政府有關(guān)單位進(jìn)行調(diào)查,對各項細(xì)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真分析、查證和科學(xué)鑒定?,F(xiàn)將技術(shù)鑒定報告如下:
一、基本情況
(一)船舶基本情況

“川江安渡0016”渡船,1984年1月1日建造完工,1998年4月9日改建完工,1998年5月10日經(jīng)江安縣船舶檢驗站檢驗并發(fā)放船舶檢驗證書。該船為橫骨架式鋼質(zhì)船舶,總長19.62米,兩柱間長18.6米,型深1米,型寬3.2米,核定航區(qū)為C級航區(qū)、J2級航段,核定干舷400毫米,雙機(jī)雙槳雙舵,核定主機(jī)功率22kw,總噸位為31總噸,核定載客140人,檢驗證書有效期至1999年4月8日。
該船1996年10月由江安縣輪船公司向江安港監(jiān)所申請船舶登記并取得所有權(quán)和國籍證書,船籍港為江安。
船舶的穩(wěn)性、干舷、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度經(jīng)計算滿足“規(guī)范”要求,船舶圖紙、資料齊全,證書、證件均符合國家規(guī)定。因此,“川江安渡0016”客渡船處于適航狀態(tài)。
(二)事故當(dāng)事人

當(dāng)班駕駛員周雙福,男,49歲,江安縣輪船公司職工,1984年12月經(jīng)考試合格取得駕機(jī)員證書,1993年換發(fā)五等駕機(jī)員適任證書,1998年5月15日進(jìn)行年審、換證,證書有效期至2003年5月14日。
當(dāng)班輪機(jī)員徐勇,男,44歲,江安縣輪船公司職工,1996年1月25日考試合格取得五等司機(jī)證書,1998年4月年審合格,證書有效期2001年1月24日。
以上兩名當(dāng)班船員的報考、考試、發(fā)證均符合國家規(guī)定,因此所持證屬合法有效適任。
(三)事故航段、航道、水位、氣象情況
事故航段地處長江江安縣城水域,距宜賓69公里,江安車渡航段,事故發(fā)生時該段航道寬為約600米,因受長寧河(育江)的出水影響,車渡以上航段有兩個主流,一是在距北岸200米處一帶,另一主流在距南岸約肋米處一帶,“四川308”船隊前面水域在當(dāng)時當(dāng)?shù)刂剌喫拒O船水位是13.6米時(封渡水位14米)有內(nèi)拖水,船隊外4米至6米有較緩水流。北岸令牌石處因受水下礁石影響,流態(tài)不穩(wěn)。7月12日上午8時,天空狀況為透光高積云,靜風(fēng)無雨,有效能見度為6000肋米,整個上午氣象條件良好。
(四)事故裝載、死亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)查實“川江安渡0016”渡船核定載客140人,事故前共載客130人,船員9名,全船共載139人,事故發(fā)生后45人獲救(其中船員3人),5人死亡,89人失蹤(其中船員6人)。據(jù)初步測算,船舶沉沒全損折價3萬元,旅客隨身攜帶財物總值2萬元,打撈施救費5.3萬元,傷病醫(yī)療費3.1萬元,死亡賠償費279萬元,此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失共計292.4萬元。
二、事故經(jīng)過
1998年7月12日上午8時10分,“川江安渡0016”客渡船由周雙福駕駛,在長江北岸江安車渡碼頭上了6人后,上駛至第二??奎c令牌石裝客,約8時20分該船共載客130人,船員9人,從令牌石眼凼退出上行,船頭搭流水后突遇令牌石水下礁石引起的水流變化的影響,船身下坐,順勢橫越過河至南岸重慶輪船公司宜賓分公司躉船??康摹八拇?08”船隊外沿,調(diào)順船身后距船隊外側(cè)僅有兩米左右的橫距,保持平行船隊向上游行駛當(dāng)船舶駛過右邊駁“川甲223”后向內(nèi)收船,并沿船隊首駁“川甲238”外側(cè)繼續(xù)上駛。此時“四川308”船隊大副發(fā)現(xiàn)后;立即用高音喇叭警告當(dāng)事船舶危險。當(dāng)事船舶航行至“川甲238”駁首時,用左舵收船時,致使本船的左尾部觸碰到“州甲238”駁右首部后向左倒頭,船體向右傾斜,向下漂流橫至躉船與內(nèi)舷駁“川甲211”駁首部,頭南尾北向右翻沉,船上人員全部落水。
三、事故原因分析

(一)該船從令牌石上行開往陡泥石,船頭搭流水后突遇令牌石水下礁石引起的水流變化的影響,船身下坐,經(jīng)現(xiàn)場目擊者所言和調(diào)查取證后分析此時只要穩(wěn)住船向待水勢恢復(fù)正常后,即能上駛通過令牌石到達(dá)陡泥石,但該船卻借勢過河駛向南岸。

(二)當(dāng)班駕駛員周雙福將船從北岸擺到南岸順船身至“四川308”船隊外側(cè)時,沒有認(rèn)清在13.6米水位的情況下,此處水流受前方始螟石斜流水的影響,流速較大,錯誤選擇了距船隊外側(cè)“川甲223”駁船僅有兩米左右的航路上駛,而且取與駁船平行航行。根據(jù)流體力學(xué)原則,過水?dāng)嗝鏈p小其流速增加,斷面內(nèi)的壓力減小,此時“川江安渡0016”渡船兩舷側(cè)形成壓力差,出現(xiàn)“船吸”現(xiàn)象,造成該船揚(yáng)頭困難的被動局面。

根據(jù)事故發(fā)生當(dāng)時的環(huán)境和水流勢態(tài)分析,周雙福如選擇距“川甲223”駁4米以上的較緩水域上行,不會出現(xiàn)受船吸影響而揚(yáng)頭困難的被動局面。因此選擇航路不當(dāng)是發(fā)生事故的原因之

(三)當(dāng)班駕駛員周雙福在被動局面的情況下,僥幸駛過“川甲223”駁后,沒有及時調(diào)整船向,揚(yáng)頭擺脫駁船首部的強(qiáng)流水域,而是錯誤估計本船的航行速度,向內(nèi)收一船位與船隊首.駁“川甲238”橫距過近,在本船尾部還沒有駛過“川甲238首部時,周雙福雙向內(nèi)收船位,由于此處水流湍急,并伴有較強(qiáng)的內(nèi)拖水,致使尾部觸碰到“川甲238”駁右首部后,向左倒頭,船體向右傾斜,向下漂流橫至夏船與內(nèi)舷駁“川甲238”;駁首部后翻沉。駕駛員周雙福錯誤估計本船航速,在沒有完全讓清停靠船隊的情況下,過早收船,致使船舶發(fā)生墊尾倒頭翻沉。因此,周雙福收船過早是發(fā)生事故的主要原因。

四、事故責(zé)任認(rèn)定

“7·12”特大水上交通事故值班駕駛員周雙福,駕駛“川江安渡0016”客渡船由于選擇航路不當(dāng)和錯誤估計船舶的航行速度,沒有留足與??吭谙拇系摹八拇?08”船隊的安全距離;收船過早,造成船舶發(fā)生墊尾倒頭翻沉的特大沉船事故,這是一起典型的因操作不當(dāng)而發(fā)生的人為責(zé)任事故,周雙福應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任。

五、本次事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)

(一)這次事故反映出企業(yè)安全責(zé)任制不落實,防汛安全規(guī)章制度不健全,以包代管,重效益輕安全,企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)安全管理不力,駕引人員安全意識淡薄,駕駛員在洪水期間只顧賺錢忽視安全,導(dǎo)致發(fā)生這次特別重大沉船事故。
(二)企業(yè)只重眼前利益,未參加船舶、旅客意外傷害險,事故發(fā)生后給政府和社會造成巨大壓力。

(三)政府有關(guān)部門的防洪安全管理措施和水情傳遞存在問題。對渡口停航封渡水位,江安縣政府和管理部門做了一些工作,雖然設(shè)定了停航封渡水位,但停航封渡水位管理不規(guī)范、不落實。
六、幾點建議

(一)宜賓市人民政府要深刻吸取“7·12”事故的沉痛教訓(xùn),按照省委、省政府對這次事故指示精神,要求各級人民政府以高度的政治敏感性將安全管理工作納入重要議事日程,層層落實安全管理責(zé)任,特別是在當(dāng)前企業(yè)轉(zhuǎn)制過程中,防止重效益輕安全的錯誤傾向。

(二)加大宣傳力度,通過各種形式廣為宣傳事故案例,組織企業(yè)、船舶所有人、經(jīng)營人和群眾認(rèn)真學(xué)習(xí)事故案例,引以為鑒,提高各組領(lǐng)導(dǎo)、從業(yè)人員和廣大群眾的安全意識。
(三)開展一次安全大檢查,重點檢查企業(yè)的安全管理措施、船舶的安全狀況、從業(yè)人員的安全意識,對不合格船舶進(jìn)行認(rèn)真整改,整改不合格的堅決不準(zhǔn)航行。
(四)加強(qiáng)停航封渡水位的管理,立即根據(jù)各地生產(chǎn)和人民群眾的需要,由政府牽頭,認(rèn)真調(diào)查研究,在保障安全的前提下,科學(xué)地、實事求是地制定停航封渡水位。

(五)交通主管部門應(yīng)加強(qiáng)對航運企業(yè)安全管理,突出抓好季節(jié)性安全管理工作,組織港監(jiān)、航務(wù)、渡管等部門深入到渡口逐船逐渡檢查,對存在的安全隱患必須限期整改,加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督,嚴(yán)禁超載等違章擺渡。
(六)縣(區(qū))、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府應(yīng)進(jìn)一步貫徹落實省府43號令,落實管理責(zé)任,加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理。
(七)防洪、水文等部門應(yīng)本著對國家和人民生命財產(chǎn)負(fù)責(zé)的精神,洪汛期應(yīng)及時向有關(guān)單位傳遞水情,以保證洪期安全。

附:四川省安全生產(chǎn)委員會江安縣“7·12”事故專家組成員名單(略)

四川省安全生產(chǎn)委員會
江安縣“7·12”事故專家組
一九九八年七月二十三日