“川運(yùn)21”輪與“長江02023”船隊碰撞事故
行船不了望 交會不避讓
1994年2月1日19時55分，四川省重慶輪船樂山分公司“川運(yùn)21”輪和重慶長江輪船公司“長江02023”船隊，在長江上游萬縣港區(qū)水域上駛過程中相遇后發(fā)生碰撞?！按ㄟ\(yùn)21”輪碰撞后不到30秒鐘即翻沉。從售票處查實(shí)，“川運(yùn)21”輪船上乘客(不包括乘客所帶小孩和沿程該下而未下者)和船員149人全部落水，77人獲救生還，死亡1人，其余71人下落不明?！伴L江02023”船隊散隊，輕度受損。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬元。
1月31日19時，“川運(yùn)21”輪目宜昌啟航，次日抵力縣港中心，囤船下客后續(xù)航。因有幾名旅客漏下，與左巖旅游碼頭上?？康摹皷|方之星”輪聯(lián)系，并靠上該輪外檔，讓漏下的旅客下船。2月1日19時52分，“川運(yùn)21”輪離開“東方之星”輪，順左巖上駛至萬縣港第12碼頭中部。19時53分，因忽視了望，掛舵工突然發(fā)現(xiàn)沿千斤石上行的航隊方向有船，當(dāng)班大副發(fā)現(xiàn)探照燈柱時，已來不及避讓，這時19時55分，左舷中后部和“長江02023”船隊的“甲0533”駁右首部碰撞，隨即翻沉。
2月1日19時24分，“長江02023”船隊自萬縣港磨礅石泊位啟航，離泊后由鐘鼓沱過河至徐花，沿右?guī)r駛至陳家壩；19時35分，至峨媚磧開常車；19時50分平盤盤石；19時52分約45米橫距平千斤石尾，艏向掛望于石紅浮，風(fēng)左巖旅游船嗎頭附近有小客班輪上駛；19時53分見小客班輪在第12碼頭囤船中部有過河趨勢，后用探照燈照“甲0533”駁首部提醒過河小客班輪，再慢車、停車，用左舵避讓；19時55分，右首的“甲0533”駁右首部和小客班輪，“川運(yùn)21”輪左舷中后部機(jī)艙與女廁所之間部位碰撞。隨后“川運(yùn)21”輪翻沉，船隊散隊，拖輪鳴求救汽笛、撳警鈴、拋救生衣和救生圈救助“川運(yùn)21”輪落水的旅客和船員，通過港調(diào)，報告港監(jiān)請求救助。
經(jīng)調(diào)查，事故原因是：
(一)雙方過失
1．“川運(yùn)21”輪過失
(1)過河前沒有觀察航道情況和周圍環(huán)境，也沒按規(guī)定鳴放聲號，不顧是否有礙他船航行而盲目過河。
(2)沒有保持正規(guī)了望，直至碰撞在即才發(fā)現(xiàn)“長江02023”船隊。
(3)沒有使用安全航速。
(4)由于沒有保持正規(guī)了望，也沒有使用安全航道，對碰撞危險和局面心中無數(shù)，沒有采取有效的避讓措施。
2．“長江02023”船隊過失
(1)未注意安全航速。
(2)對“川運(yùn)21”輪與本船可能構(gòu)成的局面和碰撞危險估計不足，在緊迫局面的情況下，沒有有效地利用車舵避讓。
(二)事故原因
當(dāng)事兩船的船舶技術(shù)狀況、船員資格及裝載情況都不存在問題，均處于適航狀態(tài)。在緊迫局面的構(gòu)成過程中，“長江02023”船隊屑順航道正常的上行船，“川運(yùn)21”輪屑橫越過河船。按照《內(nèi)規(guī)》第二章第二節(jié)關(guān)于機(jī)動船橫越的航行和避碰行動原則的規(guī)定，“機(jī)動船在橫越前，當(dāng)班駕駛員只看前方，根本沒觀察左舷情況，也沒有這種意識。在不鳴放聲號提示周圍船舶注意的情況下過阿，完全沒有盡到橫越船的義務(wù)，這是導(dǎo)致緊迫局面構(gòu)成和碰撞事故發(fā)生的主要直接原因?！按ㄟ\(yùn)21”輪在整個過河過程中，沒有保持正規(guī)了望和使用安全航速，致使發(fā)現(xiàn)“長江02023”船隊時已難以采取避讓措施，也是導(dǎo)致碰撞發(fā)生的直接原因之一?！伴L江02023”船隊在發(fā)現(xiàn)“川運(yùn)21”輪及其動態(tài)的情況下，時局面的碰撞危險估計判斷不夠充分，沒有使用安全航速，避碰措施不夠及時、有效，也是構(gòu)成緊迫局面和碰撞危險的直接原因之一，是導(dǎo)致碰撞事故發(fā)生的次要原因。
—次事故多種原因
“川運(yùn)21”輪是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因方面，負(fù)有主要責(zé)任，“長江02023”船隊是導(dǎo)致事故發(fā)生的次要原因方面，負(fù)有次要責(zé)任。雙方責(zé)任差距較大。鑒于這是一起重大的責(zé)任事故，有關(guān)部門責(zé)成：
1．兩船公司及其上級公司、上級主管部門分別對事故直接責(zé)任者及負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任的人員提出行政處分意見，并按干部管理權(quán)限上報審批；對負(fù)有主要直接責(zé)任者是否構(gòu)成刑事責(zé)任，由司法機(jī)關(guān)確定。
2．港監(jiān)部門對當(dāng)事持證責(zé)任船員依法給予處罰。
除直接原因外，也存在一些間接原因，同時暴露出公司安全管理方面的一些問題，值得吸取教訓(xùn)。
這起事故的直接原因說明當(dāng)事雙方當(dāng)班駕駛員素質(zhì)較差，責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識淡薄。除直接原因外，也存在一些間接原因，同時暴露出公司安全管理方面的一些問題，值得吸取教訓(xùn)。
1．規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)。如“川運(yùn)21”輪離碼頭和橫越前不鳴放聲號，航行中不記車鐘記錄、航行日志和輪機(jī)日志?！伴L江02023”船隊船長在港區(qū)內(nèi)提前交班，航行中車鐘記錄、輪機(jī)日志和航行日志記載不全、不規(guī)范。
2．公司安全管理和平時督促、檢查不力。如川運(yùn)21”輪有公司安全檢查組在船，但對于船舶安全航行中存在的問題沒有發(fā)現(xiàn)和糾正，船舶依然違章過河和隨意靠泊；省港監(jiān)有規(guī)定持證船員不應(yīng)同時調(diào)動，而船上的船長、大副都剛上客貨輪操作兩個月左右，而且只管操作、不負(fù)責(zé)管理。說明船舶領(lǐng)導(dǎo)和公司缺乏嚴(yán)格管理督促檢查?！伴L江02023”船隊航地日志等薄冊記載不規(guī)范的問題公司已經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，但至今沒有糾正。
3．安全意識和職業(yè)道德教育需要加強(qiáng)?！伴L江02023”輪船長在事故發(fā)生后只采取了其它措施而沒有采取措施放救生艇救落水人員；當(dāng)班三副沒有在緊迫局面構(gòu)成過程中提醒當(dāng)班大副采取應(yīng)急措施。“川運(yùn)21”輪副班舵工靠離碼頭時不協(xié)助了望而承擔(dān)系解纜操作。
鑒于兩船所屬公司不同程度地存在安全管理問題，建議提請兩公司及其上級公司以此事故為教訓(xùn)，按照“三不放過”的原則認(rèn)真、嚴(yán)肅總結(jié)，舉一反三地提出改進(jìn)安全管理的措施和意見，并認(rèn)真落實(shí)。
1994年2月1日19時55分，四川省重慶輪船樂山分公司“川運(yùn)21”輪和重慶長江輪船公司“長江02023”船隊，在長江上游萬縣港區(qū)水域上駛過程中相遇后發(fā)生碰撞?！按ㄟ\(yùn)21”輪碰撞后不到30秒鐘即翻沉。從售票處查實(shí)，“川運(yùn)21”輪船上乘客(不包括乘客所帶小孩和沿程該下而未下者)和船員149人全部落水，77人獲救生還，死亡1人，其余71人下落不明?！伴L江02023”船隊散隊，輕度受損。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬元。
1月31日19時，“川運(yùn)21”輪目宜昌啟航，次日抵力縣港中心，囤船下客后續(xù)航。因有幾名旅客漏下，與左巖旅游碼頭上?？康摹皷|方之星”輪聯(lián)系，并靠上該輪外檔，讓漏下的旅客下船。2月1日19時52分，“川運(yùn)21”輪離開“東方之星”輪，順左巖上駛至萬縣港第12碼頭中部。19時53分，因忽視了望，掛舵工突然發(fā)現(xiàn)沿千斤石上行的航隊方向有船，當(dāng)班大副發(fā)現(xiàn)探照燈柱時，已來不及避讓，這時19時55分，左舷中后部和“長江02023”船隊的“甲0533”駁右首部碰撞，隨即翻沉。
2月1日19時24分，“長江02023”船隊自萬縣港磨礅石泊位啟航，離泊后由鐘鼓沱過河至徐花，沿右?guī)r駛至陳家壩；19時35分，至峨媚磧開常車；19時50分平盤盤石；19時52分約45米橫距平千斤石尾，艏向掛望于石紅浮，風(fēng)左巖旅游船嗎頭附近有小客班輪上駛；19時53分見小客班輪在第12碼頭囤船中部有過河趨勢，后用探照燈照“甲0533”駁首部提醒過河小客班輪，再慢車、停車，用左舵避讓；19時55分，右首的“甲0533”駁右首部和小客班輪，“川運(yùn)21”輪左舷中后部機(jī)艙與女廁所之間部位碰撞。隨后“川運(yùn)21”輪翻沉，船隊散隊，拖輪鳴求救汽笛、撳警鈴、拋救生衣和救生圈救助“川運(yùn)21”輪落水的旅客和船員，通過港調(diào)，報告港監(jiān)請求救助。
經(jīng)調(diào)查，事故原因是：
(一)雙方過失
1．“川運(yùn)21”輪過失
(1)過河前沒有觀察航道情況和周圍環(huán)境，也沒按規(guī)定鳴放聲號，不顧是否有礙他船航行而盲目過河。
(2)沒有保持正規(guī)了望，直至碰撞在即才發(fā)現(xiàn)“長江02023”船隊。
(3)沒有使用安全航速。
(4)由于沒有保持正規(guī)了望，也沒有使用安全航道，對碰撞危險和局面心中無數(shù)，沒有采取有效的避讓措施。
2．“長江02023”船隊過失
(1)未注意安全航速。
(2)對“川運(yùn)21”輪與本船可能構(gòu)成的局面和碰撞危險估計不足，在緊迫局面的情況下，沒有有效地利用車舵避讓。
(二)事故原因
當(dāng)事兩船的船舶技術(shù)狀況、船員資格及裝載情況都不存在問題，均處于適航狀態(tài)。在緊迫局面的構(gòu)成過程中，“長江02023”船隊屑順航道正常的上行船，“川運(yùn)21”輪屑橫越過河船。按照《內(nèi)規(guī)》第二章第二節(jié)關(guān)于機(jī)動船橫越的航行和避碰行動原則的規(guī)定，“機(jī)動船在橫越前，當(dāng)班駕駛員只看前方，根本沒觀察左舷情況，也沒有這種意識。在不鳴放聲號提示周圍船舶注意的情況下過阿，完全沒有盡到橫越船的義務(wù)，這是導(dǎo)致緊迫局面構(gòu)成和碰撞事故發(fā)生的主要直接原因?！按ㄟ\(yùn)21”輪在整個過河過程中，沒有保持正規(guī)了望和使用安全航速，致使發(fā)現(xiàn)“長江02023”船隊時已難以采取避讓措施，也是導(dǎo)致碰撞發(fā)生的直接原因之一?！伴L江02023”船隊在發(fā)現(xiàn)“川運(yùn)21”輪及其動態(tài)的情況下，時局面的碰撞危險估計判斷不夠充分，沒有使用安全航速，避碰措施不夠及時、有效，也是構(gòu)成緊迫局面和碰撞危險的直接原因之一，是導(dǎo)致碰撞事故發(fā)生的次要原因。
—次事故多種原因
“川運(yùn)21”輪是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因方面，負(fù)有主要責(zé)任，“長江02023”船隊是導(dǎo)致事故發(fā)生的次要原因方面，負(fù)有次要責(zé)任。雙方責(zé)任差距較大。鑒于這是一起重大的責(zé)任事故，有關(guān)部門責(zé)成：
1．兩船公司及其上級公司、上級主管部門分別對事故直接責(zé)任者及負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任的人員提出行政處分意見，并按干部管理權(quán)限上報審批；對負(fù)有主要直接責(zé)任者是否構(gòu)成刑事責(zé)任，由司法機(jī)關(guān)確定。
2．港監(jiān)部門對當(dāng)事持證責(zé)任船員依法給予處罰。
除直接原因外，也存在一些間接原因，同時暴露出公司安全管理方面的一些問題，值得吸取教訓(xùn)。
這起事故的直接原因說明當(dāng)事雙方當(dāng)班駕駛員素質(zhì)較差，責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識淡薄。除直接原因外，也存在一些間接原因，同時暴露出公司安全管理方面的一些問題，值得吸取教訓(xùn)。
1．規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)。如“川運(yùn)21”輪離碼頭和橫越前不鳴放聲號，航行中不記車鐘記錄、航行日志和輪機(jī)日志?！伴L江02023”船隊船長在港區(qū)內(nèi)提前交班，航行中車鐘記錄、輪機(jī)日志和航行日志記載不全、不規(guī)范。
2．公司安全管理和平時督促、檢查不力。如川運(yùn)21”輪有公司安全檢查組在船，但對于船舶安全航行中存在的問題沒有發(fā)現(xiàn)和糾正，船舶依然違章過河和隨意靠泊；省港監(jiān)有規(guī)定持證船員不應(yīng)同時調(diào)動，而船上的船長、大副都剛上客貨輪操作兩個月左右，而且只管操作、不負(fù)責(zé)管理。說明船舶領(lǐng)導(dǎo)和公司缺乏嚴(yán)格管理督促檢查?！伴L江02023”船隊航地日志等薄冊記載不規(guī)范的問題公司已經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，但至今沒有糾正。
3．安全意識和職業(yè)道德教育需要加強(qiáng)?！伴L江02023”輪船長在事故發(fā)生后只采取了其它措施而沒有采取措施放救生艇救落水人員；當(dāng)班三副沒有在緊迫局面構(gòu)成過程中提醒當(dāng)班大副采取應(yīng)急措施。“川運(yùn)21”輪副班舵工靠離碼頭時不協(xié)助了望而承擔(dān)系解纜操作。
鑒于兩船所屬公司不同程度地存在安全管理問題，建議提請兩公司及其上級公司以此事故為教訓(xùn)，按照“三不放過”的原則認(rèn)真、嚴(yán)肅總結(jié)，舉一反三地提出改進(jìn)安全管理的措施和意見，并認(rèn)真落實(shí)。