大連漁輪公司遼漁一號“5·3”事故調查報告

　　2001年5月3日，停泊在中國水產(集團)總公司(以下簡稱中水公司)大連漁輪公司西碼頭正在進行建造的“遼漁一號”發(fā)生重大事故，造成10人死亡，直接經濟損失100多萬元。
　　遵照吳邦國副總理的指示，國務院安全生產委員會立即組成以國務院安委會辦公室副主任閃淳昌同志任組長的遼漁一號“5·3”事故調查組(以下簡稱調查組)，并開展了調查工作。調查組由中央企業(yè)工委、監(jiān)察部、國防科工委、農業(yè)部、國家安全生產監(jiān)督管理局、全國總工會等有關單位的人員和專家組成(名單詳見附件1)。在調查組的協(xié)調和大連市人民政府的積極支持下，中水公司及大連漁輪公司的善后工作積極穩(wěn)妥，死者家屬已于5月13日全部返回安徽省宿州市。調查組在遼寧省事故調查組及大連市消防局的大力支持和配合下，通過實地勘察事故現(xiàn)場、調查取證、查閱大量資料和專家論證，查清了事故原因，提出了對有關責任人的處理建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、基本情況
　　“遼漁一號”是隸屬于中水公司的大連漁輪公司為遼寧省大連海洋漁業(yè)集團建造的大型魷魚釣船，船舶建造合同期為2000年11月1日至2001年7月15日。該船總長72.78m，型寬10.80m，型深6.70m，排水量1830t(示意圖見附件2)，4月14日下水后一直停泊在大連漁輪公司西碼頭進行機電安裝、艙內保溫等內設施工。
　　在船舶建造過程中，大連漁輪公司分別安排所屬總裝廠承擔管系施工、船電廠承擔船上電纜接線，安排漁機工業(yè)公司(大連漁輪公司所辦的集體所有制企業(yè)，為獨立法人單位)保溫廠承擔船艙聚氨酯泡沫噴涂、削平施工，在船上進行交叉作業(yè)。期間，總裝廠將其承擔的滑油系統(tǒng)、疏排水系統(tǒng)施工發(fā)包給大連遠洋船務公司，大連遠洋船務公司又將所承包工程轉包給江蘇省泰興市泰興鎮(zhèn)個體包工頭顧建生，顧建生違規(guī)私招民工到制冷機艙作業(yè)。與此同時，保溫廠于5月2日臨時雇用14名流散民工，未進行崗前安全教育培訓，未辦理任何用工手續(xù)，即安排其上船對已經噴涂的聚氨酯泡沫進行削平作業(yè)。
　　5月3日下午，10名民工進入一號冷藏艙繼續(xù)進行削平作業(yè)(另外4人因勞務費低辭工離去)；保溫廠5名工人在一號冷藏艙上部的后凍結機艙進行聚氨酯泡沫噴涂作業(yè)，于14時40分完成作業(yè)后到甲板休息。13時許，顧建生雇用的大連莊河市荷花鎮(zhèn)村民宋讓華等3人，開始在與后凍結機艙毗連的制冷機艙進行電氣焊施工。14時40分許，宋讓華在制冷機艙前部用割炬切割通向后凍結機艙的排水彎管。14時50分許，當快切割完時，宋讓華突然發(fā)現(xiàn)在所切割的排水管內由后凍結機艙向制冷機艙竄火并伴有黃煙，宋讓華等丟下焊槍等工具跑上甲板，此時正在甲板休息的保溫廠5名工人先是看到艙口向外冒煙，緊接著看到火球從艙口竄出。15時04分，消防人員趕到事故現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)在一號冷藏艙作業(yè)的10名民工已全部嚴重窒息中毒死亡。

　　二、事故原因
　　經過調查分析，逐一排除了人為放火，鋸、鏟作業(yè)與金屬件沖擊碰撞打火引燃，照明燈具、配電線路打火或其表面過熱引燃，吸煙點火引燃等4種可能。認定事故的直接原因是：在后凍結機艙內進行聚氨酯泡沫塑料噴涂作業(yè)的同時，在制冷機艙內氣割連通后凍結機艙的排水管作業(yè)，致使火焰通過排水管點燃聚氨酯泡沫塑料，造成艙內可燃氣體轟燃。
　　大連漁輪公司、大連漁機工業(yè)公司等在安全管理上存在的嚴重問題是這次事故的重要原因。主要表現(xiàn)在；一是以包代管現(xiàn)象嚴重，施工中有多處違章現(xiàn)象，如保溫廠承接的船艙噴涂作業(yè)在艙內配料，不采取通風措施；二是施工現(xiàn)場管理混亂，違規(guī)交叉作業(yè)，現(xiàn)場管理人員沒有認真協(xié)調和監(jiān)督各作業(yè)部門和外來施工隊的施工，造成各行其事，無法及時了解并排除隱患；三是對外來施工隊的管理混亂，雖然有一些規(guī)章制度，但沒有落實，疏于管理，公司相關部門在雇用外來民工時，沒有嚴格按規(guī)定把關，也沒有嚴格執(zhí)行有關動火的規(guī)章制度，致使外來民工中的有關人員無證上崗，違章操作；四是公司領導安全意識淡薄，安全規(guī)章制度不健全，缺乏安全監(jiān)督管理措施，安全責任不到位。
　　大連漁輪公司遼漁一號“5·3”事故是一起責任事故。

　　三、對事故責任人的處理建議
　　根據(jù)《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》的精神和有關法規(guī)，按照實事求是和“誰主管，誰負責”的原則，經與遼寧省調查組充分協(xié)商，提出具體處理意見如下；
　　(1)宋讓華，現(xiàn)場切割作業(yè)人員(農民)。在氣割作業(yè)中無證違章操作，對此起事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。
　　(2)孫成君，現(xiàn)場作業(yè)指揮者(外協(xié)工)。未按生產進度安排完成疏排水管作業(yè)，并擅自改動工期，對此起事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。
　　(3)顧建生，外協(xié)工工頭。其施工隊不具備基本的安全生產條件，作業(yè)人員沒有務工資格，無上崗證和特殊工種作業(yè)證，并在事故后為逃避責任而訂立攻守同盟，嚴重干擾事故調查，對此起事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。
　　(4)李明，大連漁輪公司生產處副處長、“遼漁一號”生產調度長。在工作中放棄安全管理，對疏排水管作業(yè)進度未檢查落實，對噴涂作業(yè)過程中的安全措施和制度未進行監(jiān)督，對此起事故負有直接責任，建議給予開除公職留用察看2年行政處分，并建議司法機關追究刑事責任。
　　(5)楊萬清，大連漁機工業(yè)公司保溫廠廠長(退休返聘)。違反有關規(guī)定，私拉亂招未經培訓的作業(yè)人員上崗作業(yè)，對噴涂作業(yè)帶來的事故隱患沒有采取措施進行預防，對此起事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。
　　(6)鐘方國，大連漁機工業(yè)公司安全科科長。對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，對安全員缺乏管理，安全員未經培訓無證上崗，造成作業(yè)現(xiàn)場事故隱患長期存在，對此起事故負有主要責任，建議給予行政撤職處分。
　　(7)閻明福，大連漁機工業(yè)公司經理。對安全工作疏于管理，以包代管，對所屬有關部門和作業(yè)現(xiàn)場缺乏監(jiān)督檢查，對此起事故負有重要責任，建議給予行政記大過處分。
　　(8)張傳惠，大連漁輪公司總裝廠副廠長，分管總裝廠船上作業(yè)的生產管理。對現(xiàn)場施工組織管理不力，對4月30日應安裝完畢的疏排水管工程缺乏監(jiān)督和檢查，對此起事故負有主要責任，建議給予行政撤職處分。
　　(9)戚建平，大連漁輪公司總裝廠廠長。在雇用大連遠洋船務公司施工隊伍時，在未簽定施工合同和按規(guī)定辦理安全生產方面審批手續(xù)的情況下安排外來工上船，對此起事故負有主要責任，建議給予行政撤職處分。
　　(10)孟繁昌，大連漁輪公司保衛(wèi)處支部書記(指導員)，分管消防安全工作。不按有關規(guī)定進行消防監(jiān)督檢查，使船上作業(yè)火災隱患長期存在，對此起事故負有主要責任，建議給予撤銷黨內職務處分。
　　(11)王培勝，大連漁輪公司安技處處長。對安全生產工作監(jiān)督檢查不力，未按有關規(guī)定對船上作業(yè)人員進行安全教育和培訓，對此起事故負有主要責任，建議給予行政撤職處分。
　　(12)楊波，大連漁輪公司生產管理處處長。忽視生產過程中的安全管理，尤其是對船上生產作業(yè)的協(xié)調、監(jiān)督管理不到位，對此起事故負有重要責任，建議給予行政降級處分。
　　(13)趙曉東，大連漁輪公司副總經理，分管消防安全工作。對消防安全監(jiān)督檢查不力，對此起事故負有重要領導責任，建議給予行政降級處分。
　　(14)黃永強，大連漁輪公司副總經理，分管安全生產工作。對安全生產管理存在的漏洞沒有及時發(fā)現(xiàn)和解決，安全監(jiān)督檢查不到位，對此起事故負有主要領導責任，建議給予行政降級處分。
　　(15)袁繼剛，大連漁輪公司總經理。作為公司安全生產第一責任者，存在重生產、輕安全的傾向，對于安全工作領導、督促不力，對此起事故負有重要領導責任，建議給予行政降級處分。
　　(16)張春文，大連漁輪公司黨委書記。對公司安全生產的監(jiān)督教育工作不到位，對此起事故負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。
　　(17)周富華，中水公司副總經理，分管安全生產工作。在安全管理上存在重遠洋捕撈、輕漁輪制造，對所屬漁輪制造企業(yè)安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，對此起事故負有領導責任，建議給予行政警告處分。
　　責成中水公司總經理劉身利就此事故向中央企業(yè)工委寫出書面檢查，建議中央企業(yè)工委對中水公司進行通報。
　　對于給予行政記大過以上行政處分的人員，是黨員的，建議根據(jù)有關規(guī)定給予相應的黨紀處分。
　　對有關責任人的經濟處罰，按照遼寧省的有關規(guī)定，由遼寧省人民政府負責處理。對于其他有關事故責任人，責成大連漁輪公司、大連漁機工業(yè)公司進行處理。

　　四、教訓和建議
　　為認真吸取教訓，防止類似事故再次發(fā)生，應采取切實有效的防范措施。
　　(1)要切實加強對安全生產工作的領導，作為公司一把手要切實履行安全生產第一責任人的責任，牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，認真貫徹黨中央、國務院領導關于安全生產工作的一系列指示精神，正確處理安全與生產、安全與效益的關系，全面排查事故隱患，并切實做好整改。
　　(2)要嚴格貫徹國家及省市的安全生產法律法規(guī)，建章立制，制定公司安全生產責任制和“噴涂作業(yè)安全規(guī)定”、“動火作業(yè)安全管理規(guī)定”等相應的安全生產規(guī)章制度，并保證安全生產職責明確、責任到人，使規(guī)章制度和安全管理工作真正落到實處。
　　(3)隨著社會主義市場經濟的發(fā)展，城鎮(zhèn)居民生活水平的提高，臟、險、累的工作被愈來愈多的外來民工承擔，外來民工已成為傷亡主體。因此必須依法嚴格用工制度，切實加強對職工尤其是招用的外來民工進行安全基本知識和安全技能的培訓教育，嚴格特種作業(yè)人員培訓和持證上崗制度，強化安全監(jiān)督檢查。
　　(4)這次事故暴露出大連漁輪公司在管理體制上存在的問題，作為以遠洋捕撈為主業(yè)的中水公司對其分布在各地的修造船廠難以進行及時有效的監(jiān)管。大連造船廠任務飽滿，管理比較嚴格，而大連漁輪公司長期吃不飽，安全欠賬嚴重。對此，中水公司和中國船舶重工集團公司都有意通過企業(yè)改組改制加以解決。建議在中水公司、中國船舶重工集團公司充分協(xié)商一致的基礎上，加快大連造船廠和大連漁輪公司的兼并重組，從根本上解決大連漁輪公司安全管理不到位的問題。
　　與此同時，建議中央管理的大企業(yè)集團要對掛靠在各子公司的集體企業(yè)認真清理，通過深化改革認真解決安全管理上的漏洞和問題。

　　附件一、國務院安委會大連漁輪公司遼漁一號“5·3”事故調查組成員名單(略，編者注)
　　二、“遼漁一號”示意圖(略，編者注)

　　　　　　　　國務院安委會大連漁輪公司遼漁一號“5·3”事故調查組
　　　　　　　　2001年5月23日