事故經過：

　　2006年12月10日，邢鋼煉鐵廠4#高爐丙班爐前清渣工胡XX (男，39歲)和孟XX，接班后8:25分出第一爐鐵時，胡XX通知內勤工長送4#爐沖渣水，送水后發(fā)現(xiàn)水沖渣流嘴有渣塊堵塞，然后向外勤工長李XX匯報，外勤工長李XX確認后給胡、孟二人說：出完第一爐鐵后再處理吧。9:20出完第一爐鐵后，在沖渣水還沒有停的情況下，胡XX和孟XX每人拿一個鐵鉤，胡XX站在渣溝北側，孟XX站在渣溝南側，一起鉤水沖渣的出水口。兩人鉤了幾下發(fā)現(xiàn)還是不行，于是胡XX就叫孟XX去拿鋼釬，準備用鋼釬捅，與此同時胡XX去通知內勤工長停4#爐沖渣水，9:30在胡XX和孟XX又同時返回水沖渣溝時，沖渣水已經停了，胡XX從孟XX手中接過鋼釬，先是站在水沖渣溝邊的南側捅了幾下，將流嘴前的鐵渣摘掉，然后又向東挪了挪蹲在水沖渣溝邊去捅，并通知孟XX去拿鐵鍬，當孟XX從工具箱處拿了鐵鍬回來時，發(fā)現(xiàn)胡XX已落人水沖渣溝內，喊了一聲后被水流沖走，孟XX見狀趕緊通知內勤工長劉XX，緊急停4#爐沖渣水，并通知值班室內人員救人，結果發(fā)現(xiàn)胡已經被沖進沖渣池內，隨即通知市第五醫(yī)院搶救，經搶救無效于12:00死亡。

　　事故類別：淹溺

　　事故原因分析：

　　1、爐前清渣工胡XX全意識較差，用鋼釬處理流嘴堵渣時站位不當、不牢，違反了煉鐵廠《4#爐前崗位作業(yè)指導書》附件12《清渣崗位安全操作規(guī)程》第七條“修補流嘴時，雙腳站穩(wěn)，手抓牢，嚴禁站在水沖渣溝內修補流嘴”，作業(yè)時沒有意識到現(xiàn)場突然停水、送水可能造成的危險，沒有明確通知工長不要送4#高爐沖渣水，以至于不慎掉人沖渣溝被沖進沖渣池，是發(fā)生本次事故的直接原因。

　　2、外勤工長李XX在明知員工反映流嘴噴水異常的情況后，思想麻痹，現(xiàn)場指揮、協(xié)調不利，工作失誤，沒有認真履行外勤工長和兼職安全員職責，違反了《4#高爐工長崗位作業(yè)指導書》3.2.2條款“兼職本班安全員，對整個橫班安全生產負責”和3.4條款“熟悉高爐其它崗位作業(yè)要求，監(jiān)督本橫班員工按照各崗位作業(yè)指導書操作”之規(guī)定，是導致本次事故的間接原因。

　　3、煉鐵廠4#高爐停、送水程序變更后，程序修改不及時，沒有建立完善的確認機制，4#高爐內勤工長和5#高爐內勤范XX對停送水操作理解不準確，指令不明，雙方確認不到位，也是發(fā)生事故的間接原因之一。

　　4、4#高爐爐長、內勤工長劉XX、外勤工長李XX對中間池水位變化可能引起的停、送水程序混亂沒有發(fā)現(xiàn)，對停、送水程序存在的潛在安全漏洞辨識不到位，屬管理缺失，現(xiàn)場協(xié)調指揮不利，是造成本次事故的一個主要管理原因。

　　5、煉鐵廠制定的4”高爐停、送水程序不嚴密，對停、送水程序檢查確認不到位，沒有督促基層管理人員辨識其潛在的危險因素，也是導致本次事故的管理原因之一。